Руководство по лечебному массажу - [56]

Массаж руки: большую грудную мышцу массируют на стороне поражения в положении больного лёжа на спине. Основная функция мышцы состоит в сгибании, приведении и повороте плеча внутрь. При гемипарезе эта мышца имеет очень высокий тонус, поэтому приёмы воздействия должны быть весьма щадящими. Применяют поглаживание и растирание. Начинают с плоскостного поверхностного поглаживания. Для лучшего расслабления можно проводить лёгкое потряхивание, положив всю кисть на грудь и не отнимая её во время приёма, потряхивание можно осуществлять и первым-третьим пальцами, передвигая их по массируемой области в различных направлениях. Массаж руки проводят по окончании постельного режима в положении сидя, рука больного находится на массажном столике, а массажист располагается напротив больного. Массаж плеча начинают с мышц надплечья, куда входят мышцы спины, груди и плеча (трапециевидная, широчайшая мышца спины, дельтовидная и грудные). Специальное воздействие на трапециевидную и широчайшую мышцы спины осуществляют при массаже спины. Перед массажем плеча дифференцированно воздействуют на грудную мышцу. При подготовительном массаже надплечья следует помнить, что трапециевидная и широчайшая мышцы спины участвуют в движении пояса верхних конечностей назад. При гемипарезах в этих мышцах тонус не повышен и можно применять к ним приёмы поглаживания, растирания, разминания. На область надплечья воздействуют в направлении от головки плечевой кости к шее пациента и обратно, а также от надключичной ямки к верхней ости лопатки и в противоположном направлении (обеими руками). Дельтовидная мышца состоит из трёх частей: передней, средней и задней. Соответственно каждая из них принимает участие в сгибании, отведении и разгибании плеча. Мышца при гемиплегии не отличается высоким тонусом и возможно её поглаживание, растирание, разминание. Далее следует подготовительный массаж плеча, а затем избирательное воздействие на двуглавую и трёхглавую мышцы. Двуглавая мышца является сгибателем плеча и фиксатором его головки в плечевом суставе, а также сгибателем и супинатором предплечья. Трёхглавая мышца участвует в разгибании предплечья и в разгибании и приведении плеча. Тонус в ней при гемиплегии не так высок, как в двуглавой. При гемиплегии целесообразно начинать массаж с трёхглавой мышцы с использованием поглаживания, растирания, разминания. После этого на двуглавой мышце применяют только поглаживание и растирание. Специальное воздействие оказывают на плечевой сустав в связи с болевым синдромом и возможностью дистрофических нарушений в суставе. Массаж предплечья: при гемипарезе мышцы передней и задней поверхности предплечья перерастянуты, тонус их невысок. Массаж начинают с задней поверхности приёмами поглаживания, растирания и разминания, затем массируют переднюю поверхность предплечья приёмами поглаживания и растирания. Кисть больного фиксируют при массаже задней поверхности предплечья в положении пронации, а передней- супинации. Массаж кисти и пальцев: мышцы ладонной поверхности кисти имеют очень высокий тонус, мышцы тыльной стороны перерастянуты. Массаж ладонной поверхности должен быть щадящим (поглаживание и растирание), тыльной- более энергичным с добавлением разминания. Массаж начинают с пальцев, затем переходят на тыльную поверхность кисти и заканчивают на ладонной поверхности. При наличии болевых точек у основания первого пальца и на ладонной поверхности ногтевых фаланг второго, третьего, четвёртого и пятого пальцев допускается разминание этих точек.

Массаж спины: больной лежит на животе, под его голову подложена подушка. Используют все приёмы массажа, но при гемиплегии они должны быть щадящими. При наличии болевых точек в паравертебральном отделе на уровне шейных и верхних грудных позвонков их разминают. Массаж поясничной области охватывает и область крестца, движения начинают снизу и сбоку от крестца и полукругом направляют вверх до талии.

Методические указания: в процедуре массажа каждый приём повторяют 3–4 раза. Во время первых трёх процедур в ранние сроки после приступов инсульта область воздействия небольшая, массируют только проксимальные отделы конечностей, не поворачивая больного на живот, на четвёртой-пятой процедуре добавляют массаж груди, дистальных отделов конечностей с поворотом больного на здоровый бок, в дальнейшем, с шестой-восьмой процедуры, охватывают также спину, поясничную область. Положение на животе используют в более позднем периоде. В ранние сроки при постельном режиме а. В. Сироткина рекомендует для спастических мышц только поглаживание, а для мышц с пониженным тонусом поглаживание и растирание. Основным приёмом в процедуре этого периода автор считает поглаживание. При применении массажа спустя 2 месяца и более после инсульта на первых трёх процедурах массируют только конечности в положении больного на спине и на боку, после третьей процедуры захватывают спину, поясничную область. Приёмы должны быть мягкими, нежными для спастически сокращённых мышц и более энергичными для мышц-антагонистов. По мнению а. Ф. Вербова снижение тонуса мышц, уменьшение синкинезий свидетельствуют о правильности дозировки массажных воздействий и в этих случаях допускается постепенное включение разминания мышц с высоким тонусом. Таким образом, сохраняя принцип максимально щадящей методики массажа, можно постепенно увеличивать интенсивность воздействия. Наш опыт свидетельствует о том, что больные хорошо ощущают уменьшение или увеличение тонуса спастических мышц и опрос больного о тонусе мышц помогает уточнению этого важного для методики массажа вопроса. Во время массажа важное значение имеет правильное положение кисти и стопы больного. Массажист, поддерживая кисть, должен удерживать третий-четвёртый пальцы в положении разгибания, а первый палец отведённым. При массаже ноги нужно приподнимать наружный край стопы, устанавливая стопу под углом 90 градусов к голени. При жалобах на тяжесть в голове, головные боли, головокружение рекомендуется, кроме того, назначать массаж головы, шеи, воротниковой зоны (л. Л. Гусева). Массаж этих же областей показан после преходящих (динамических) расстройств кровообращения. Методика массажа в этих случаях дифференцируется в зависимости от уровня артериального давления. Особенно щадящей должна быть методика массажа при инсультах, вызванных ревматизмом, с обязательным частым контролем со стороны лечащего врача за состоянием активности ревматического процесса. После травм головного мозга, оперативного удаления опухолей, а также при локализации процесса в задней мозговой артерии, тромбозе внутренней сонной артерии могут возникать эпилептические, судорожные припадки, подёргивания мышц. Массажист должен об этом знать и в день припадка массаж не проводить. Следует учитывать, что при поражении в зоне передней мозговой артерии больше страдают проксимальные отделы руки. Массаж этой области должен быть более щадящим, чем при типичных поражениях дистальных отделов руки. В.Н. Мошков рекомендует увеличивать постепенно продолжительность массажа от пяти до двадцати-двадцати пяти минут. A. Ф. Вербов подчёркивает, что при спастических параличах в связи со значительной утомляемостью мышц массаж не должен быть продолжительным (вначале от пяти до десяти и затем от пятнадцати до двадцати минут). Н.К. Боголепов рекомендует через полторы-две недели после инсульта назначать массаж через день. В дальнейшем после проведения пяти-шести процедур можно назначать массаж и ежедневно. На курс лечения назначают 20–25 процедур. Массаж должен применяться длительно с перерывами между курсами лечения не менее десяти-двенадцати дней. Массаж обязательно сочетают с лечебной гимнастикой. Эти процедуры проводят раздельно или сочетают между собой. Так, при проведении лечебной гимнастики отдельные массажные приёмы включают между активными упражнениями и после них для уменьшения утомления (а. В. Ионина, л. Л. Гусева). Процедуру массажа заканчивают пассивными упражнениями (а. Ф. Вербов, а. В. Ионина). В. Н. Мошков рекомендует в массаж включать пассивные движения для паретичных конечностей и элементарные дыхательные упражнения. В. А. Третьякова применяет лечебную гимнастику через 20–30 минут после массажа. При значительно выраженной спастичности мышц конечностей целесообразно непосредственно после массажа проводить лечебную гимнастику. Если тонус мышц не слишком высок, массаж можно проводить после лечебной гимнастики как средство, снимающее утомление. В.Н. Мошков подчёркивает, что лечение положением, массаж и лечебная гимнастика при постинсультных нарушениях- это части единого лечебного комплекса. Лечение положением назначают с первых дней заболевания и продолжают во всех периодах массажа. Его применение противодействует образованию или способствует уменьшению уже имеющихся контрактур. Укладка для фиксации конечностей с целью профилактики или коррекции не должна быть продолжительной. Это требование связано с тем, что, сближая на длительное время точки прикрепления мышц-антагонистов, можно вызывать чрезмерное повышение их тонуса. Следовательно, положение конечности должно меняться в течение дня. При укладке ноги следует учитывать спастическое состояние разгибателей голени и изредка оставлять ногу согнутой в колене, а при разогнутой ноге подкладывать маленький валик в подколенную ямку для предупреждения переразгибания ноги. При этом нужно следить за тем, чтобы не развивалась сгибательная контрактура в коленном суставе вследствие повышения тонуса в сгибателях голени. Сгибательная контрактура в функциональном отношении гораздо хуже, чем разгибательная, так как лишает больного возможности самостоятельно передвигаться. Необходимо ставить ящик или прикреплять доску к ножному концу кровати для упора стопы, согнутой под углом 90 градусов к голени (стопу по возможности несколько пронировать). При этом упор должен быть создан для всей подошвы, включая пальцы. При создании упора для стопы не допускать появления клонуса стопы, что наблюдается в более поздних стадиях заболевания. В отдельных случаях, например, в начальном периоде обучения больного ходьбе не рекомендуется тотчас же после ходьбы укладывать стопы в описанном выше положении. После ходьбы больному рекомендуется лежать с максимально расслабленными ногами, вдоль наружной стороны ноги кладут длинный мешок с песком, что придаёт расслабленной ноге среднее положение (ограничивает наружную ротацию). Для предупреждения давления одеялом на стопу у ножного конца кровати укрепляют дугу (из фанеры или шины крамера), на которой держится одеяло. Положение руки также меняют несколько раз в день, разогнутую руку нужно в несколько этапов отвести от туловища (до угла в 90 градусов), при этом плечо должно быть ратировано кнаружи, предплечье супинировано, пальцы почти выпрямлены. С помощью валика из упругого материала, обтянутого марлей или же мешочка с песком, шинки, которые кладут на ладонь, большой палец фиксируют в положении отведения и оппозиции к остальным. В таком положении всю руку укладывают на стул (с подушкой), стоящий рядом с кроватью (не допускать сдавления руки краем кровати или стула). Если уже развились контрактуры и при отведении руки возникает боль, следует придавать руке такое положение постепенно. Кроме того, в ранние сроки после травмы надо изменить положение руки. Это следует делать несколько раз в день в зависимости от состояния больного. В более поздние сроки после травмы, когда уже имеет место повышение тонуса, корригирующее положение делается по возможности максимальным на более длительное время. Лечение положением не должно быть мучительным для больного. Перед лечением положением больному необходимо разъяснить значение этого метода. При лечении положением надо следить за состоянием мышечных групп после снятия фиксации. Если в растянутых после фиксации мышцах увеличивается спастичность, то это свидетельствует о том, что растяжение было чрезмерным или слишком длительным. Если тонус в этих группах мышц после фиксации снижается, рекомендуется тотчас же после неё производить ритмичные пассивные движения, доводя их амплитуду до пределов физиологической подвижности в данном суставе. Лечение положением проводят 3–4 раза в день по 10–40 минут, исходя из состояния больного, с учётом переносимости можно менять положение через каждые полтора-два часа. Пассивные движения, включаемые на ранних этапах в процедуру массажа, оказывают на больного такое же действие, как и лечение положением. Пассивные движения и лечение положением дополняют друг друга. При проведении пассивных движений необходимо соблюдать следующее правило: между руками массажиста должен находиться только один упражняемый сустав. Перед пассивным движением проводится активное на здоровой конечности, точно такое же, как последующее пассивное, с соблюдением всех необходимых условий. В дальнейшем активное движение здоровой конечности совершается одновременно с пассивным движением больной. В последующем эти сочетанные движения усложняются и выполняются попеременно так, что при активном сгибании здоровой конечности (или её сегмента) другую конечность пассивно разгибают и наоборот. С помощью пассивных движений следует стремиться к сохранению подвижности в плечевом суставе, особенно сгибанию и наружной ротации плеча при фиксировании на поясе верхних конечностей, разгибанию и супинации предплечья, разгибанию кисти и всех пяти пальцев (последнее вначале делается при согнутой кисти). При массаже ноги особое внимание уделяют сгибанию бедра в тазобедренном суставе при одновременной внутренней его ротации (ротация должна сохраняться и при последующем выпрямлении ноги), сгибанию голени и тыльному сгибанию стопы при одновременном поднимании её наружного края. Больной при этом лежит на спине, массажист стоит сбоку и охватывает пятку массируемой ноги своей ладонью так, чтобы вся подошва стопы опиралась на внутреннюю поверхность предплечья массажиста (стопа больного находится в положении тыльного сгибания). Второй рукой массажист при сгибании в колене поддерживает ногу в области подколенной ямки с внутренней стороны. При ротации (внутрь) разогнутой ноги руки массажиста должны быть расположены с её наружной стороны выше и ниже колена. При высоком тонусе икроножных мышц пассивное тыльное сгибание стопы проводят вначале при согнутой ноге. Необходимо добиваться полного объёма движения. Если это удаётся, можно выпрямить ногу, пытаясь не допустить подошвенного сгибания стопы. Если возможно, следует производить пассивное тыльное сгибание стопы при разогнутой ноге. Для этого надо положить маленький валик под колени, предупреждая этим возможность переразгибания в коленном суставе (рекурвация) из-за перерастяжения сгибателей голени (которые, как правило, значительно ослаблены). Пассивные движения в положении лёжа на спине и на боку выполняют с приподнятым под углом 45–60 градусов головным концом кушетки. Позже при проведении пассивных движений в положении лёжа на животе голова находится на одном уровне с туловищем, при неприятных ощущениях конец кушетки немного поднимают, или, не поднимая головного конца кушетки, голову укладывают на подушку. В положении лёжа на спине производят наклон головы, при этом таз фиксируют и массажист мягко рукой нажимает на голень (спереди) для преодоления сопротивления передних мышц бедра. Наклон головы разрешается проводить подряд два раза. При пассивном разгибании бедра массажист стоит со стороны упражняемой ноги, одна рука фиксирует таз, другая охватывает согнутую в коленном суставе ногу с внутренней стороны бедра (кисть вблизи коленного сустава с передней стороны), голень больного лежит на плече массажиста. Таким путём максимально растягивают прямую мышцу бедра. В положении больного на боку головной конец кушетки остаётся приподнятым. Пассивные движения руки выполняются в основном в плечевом суставе, при этом особое внимание обращают на полную ротацию (внутреннюю и наружную при согнутой в локтевом суставе руке). Когда больному разрешают сидеть, необходимы пассивные движения для пояса верхних конечностей, а именно поднимание лопатки, полное опускание, отведение лопатки от позвоночника и приведение её к нему. Эти движения лучше всего производить одновременно, симметрично на паретичной и здоровой стороне, для чего массажист, стоя за спиной больного, захватывает своими руками его плечи в верхней трети. В дальнейшем эти движения производят, чередуя их с массажем- разминанием трапециевидных мышц в межлопаточной области, вдоль нижнего края лопатки и в области передней зубчатой мышцы поражённой стороны. Каждое пассивное движение повторяют 3–4 раза и чередуют с дыхательными упражнениями.