Руководство для врачей неотложной помощи - [8]

По утверждению эстонского врача Н. Эльштейна, правильный диагноз по данным оценки, анализа и синтеза тщательно собранных жалоб и анамнеза можно поставить у 50 % пациентов, на основе данных объективного обследования — еще у 30 % и после проведения лабораторно-технических исследований — только у 15–20 %.

Началом диагностики был и остается анамнез. Н. Эльштейн вспоминает древнее латинское изречение, которое гласит: «Кто хорошо расспрашивает — хорошо диагностирует». Он также приводит заповеди Роберта Хатчисона, которые следует обязательно соблюдать при обследовании больного: не будь самоуверенным, не будь предубежденным, не спеши, не стремись диагностировать редкие болезни, не пренебрегай пересмотром диагноза у хронических больных.

Общему статусу при объективном осмотре пациента на дому в неотложной медицине следует уделять особое внимание. Оценка общего состояния больного в сочетании с данными анамнеза должна способствовать разработке первичной рабочей гипотезы.

Построение схемы обследования определяется сущностью неотложного состояния и зависит от состояния жизненно важных функций пациента. Следует производить обследование раздетого пациента при хорошем освещении. Оценка общего состояния и питания безусловно следует после оценки состояния сознания. Дальше исследуют системы дыхания и кровообращения, чтобы оценить жизненно важные функции, и только потом проводят дальнейшее обследование всех областей тела человека.

В неотложной ситуации все эти исследования должны выполняться быстро, надежно и щадяще для пациента.

В последующих разделах этой главы прение всего дается описание обязательной для выполнения минимальной схемы обследования врачом неотложной помощи всех больных и пострадавших независимо от заболевания или повреждения, а затем последовательно излагаются схемы обследования пациентов с различными заболеваниями и повреждениями.

Особенности обследования больных с острыми хирургическими заболеваниями описаны в главе 4 настоящего руководства.

2.2. Обязательная схема обследования врачом неотложной помощи всех больных и пострадавших в домашней обстановке

Жалобы: выслушать и зафиксировать основные жалобы, связанные с внезапным заболеванием и травмами.

Время начала заболевания или его обострения, получения травмы и механизм ее возникновения.

Дальнейшее развитие заболевания (повреждения). Перенесенные болезни.

Оценка состояния сознания больного: ясное, помрачненное, спутанное, сопорозное, коматозное.

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Положение в постели: активное, вынужденное, пассивное.

Оценка поведения: спокоен, вял, заторможен, возбужден. Возбуждение — речевое, двигательное.

Выражение лица — спокойное, болезненное, страдальческое и т. д.

Состояние и реакция зрачков на свет.

Кожный покров и видимые слизистые — цвет, влажность, тургор.

Система кровообращения: пульс (ритм, частота, наполнение, напряжение), артериальное давление, границы и тоны сердца (акцент, шумы, шум трения перикарда); дефицит пульса.

Система органов дыхания: тип дыхания, ритм, частота, глубина, при наличии одышки — ее тип; данные перкуссии и аускультация легких.

Система органов пищеварения: диспептические расстройства, данные перкуссии, пальпации и аускультации живота, симптомы раздражения брюшины.

Мочеполовая система: диурез, данные осмотра поясничной области, пальпация почек, симптом Пастернацкого, наличие или отсутствие гематурии.

2.3. Особенности обследования больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы

При наличии боли в области сердца: локализация, иррадиация, интенсивность, характер, время появления, повторность, периодичность, связь с приемом пищи, психической травмой или физической нагрузкой и т. п.

Наличие в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы (нейроциркуляторная дистония, гипертоническая болезнь, ревматизм, стенокардия, инфаркт миокарда и т. д.). Все остальные исследования следует проводить по схеме, изложенной в разделе 2.2.

2.4. Особенности обследования больного с заболеванием головного мозга и нервной системы

Жалобы: выяснить характер головной боли, время ее возникновения; наличие или отсутствие головокружения, тошноты, рвоты, шума в голове.

Анамнез заболевания: отметить начало и дальнейшее развитие заболевания, вплоть до прибытия врача неотложной помощи.

Перенесенные заболевания; особое внимание обратить на заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения), черепно-мозговые травмы, наследственные заболевания, болезни обмена веществ.

Нервная система.

Черепные нервы: двоение в глазах, неравномерность глазных щелей, косоглазие, объем движений глазных яблок, состояние зрачков, их реакция на свет, анизокария, нистагм, опущение угла рта, охриплость голоса, нарушение глотания, отклонение языка в сторону, дизартрия.

Менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского.

Двигательная сфера: объем активных и пассивных движений, характер мышечного тонуса, наличие парезов и параличей.

Исследование координации