Патофизиология. Том 2 - [61]

сустава. Часто ангинозные боли иррадиируют в левое плечо, предплечье, кисть. Типичный приступ

стенокардии длится от 1 до 5-10 мин. Обычно ангинозные боли быстро исчезают после

прекращения физической нагрузки, но появляются вновь после ее возобновления.

Однако болевые приступы могут возникать и в состоянии покоя. Такая стенокардия

получила название стенокардии покоя. Она свидетельствует о выраженном

стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий, при котором капиллярный резерв

миокарда полностью исчерпан.

Нестабильная стенокардия - это стенокардия с нестабильным, прогрессирующим

течением, часто заканчивающаяся внезапной сердечной смертью или инфарктом

миокарда. К нестабильной стенокардии обычно относят впервые возникшую стенокардию

или постинфарктную стенокардию, появившуюся через 48 ч после инфаркта, а также

учащение приступов ангинозных болей. Различные формы нестабильной стенокардии

длятся до месяца и в большинстве случаев переходят в стабильную форму, но в целом

прогноз при нестабильной стенокардии намного хуже, чем при стабильном ее течении.

Бессимптомная (безболевая, «немая») ИБС. В последнее время большое практическое

значение придается бессимптомной (без-

болевой) ишемии миокарда. К бессимптомной ИБС относят эпизоды транзиторной

(кратковременной), обратимой ишемии миокарда, которые клинически ничем не

проявляются. Поскольку в большинстве случаев бессимптомная ИБС прижизненно не

выявляется, а следовательно, и не лечится, она часто может осложняться инфарктом

миокарда и быть причиной внезапной коронарной смерти.

Наиболее распространенным методом диагностики стенокардии является

электрокардиография. Однако электрокардиографические признаки ишемии миокарда

(подъем или депрессия сегмента S-T) часто удается выявить только во время ангинозного

приступа. В межприступном периоде электрокардиограмма (ЭКГ) пациента, страдающего

ишемической болезнью сердца, может ничем не отличаться от ЭКГ здорового человека. Поэтому

диагностика ИБС основана на данных суточного электрокардиографического мониторирования, когда удается записать ЭКГ во время эпизодов ишемии. Кроме того, ценность

электрокардиографического исследования намного возрастает при проведении нагрузочных

проб. Чаще используется велоэргометрическая проба, которая представляет собой

электрокардиографическое исследование, проводимое в динамике ступенчато возрастающей

физической нагрузки, выполняемой на велоэргометре. Под ее влиянием постепенно

увеличивается работа сердца и повышается потребность миокарда в кислороде. Наряду с

велоэргометрией в клинике используются и другие нагрузочные пробы (тредмил,

фармакологические тесты, чреспищеводная электрокардиостимуляция и др.).

В последние годы все большее значение для диагностики транзиторной ишемии миокарда

приобретает перфузионная гаммасцинтиграфия сердца, выполняемая в сочетании с

нагрузочными тестами. Принципом этого метода является получение диагностического

изображения с помощью гамма-камеры, позволяющей регистрировать излучение

введенного в организм пациента радиоактивного фармакологического препарата (рис. 15-9).

«Золотым стандартом» выявления стенозирующего атеросклероза коронарных артерий

является рентгеноконтрастная ангиография, суть которой состоит в получении серии

рентгеновских изображений после интракоронарного введения больному

рентгеноконтрастного вещества. Проведение такого исследования является обязательным

для решения вопроса о кардиохирургической реваскуляризации миокарда.

Рис. 15-9.

Томограммы сердца после инъекции 199Tl на пике физической нагрузки (А-В) и в покое (Г-

Е) у пациента со стенозирующим атеросклерозом правой коронарной артерии. Стрелками

обозначен дефект перфузии в области задней стенки левого желудочка, который

определяется на пике физической нагрузки и исчезает в покое

Внезапной коронарной смертью (внезапной сердечной смертью)

называют неожиданную смерть, возникшую мгновенно или в пределах 1 ч после

появления первых симптомов коронарной катастрофы (ангинозные боли, аритмия). Чаще

всего (более 90% случаев) внезапная сердечная смерть наступает у пациентов, имевших

до этого заболевания сердца, но находившихся, с точки зрения врача, в относительно

стабильном, не опасном для жизни состоянии. Непосредственными причинами внезапной

сердечной смерти являются фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия (80%

случаев), а также асистолия или резкая брадикардия (20%).

К причинам внезапной сердечной смерти у взрослых относят: постинфарктный

кардиосклероз, кардиомиопатии (особенно гипертрофическую), миокардиты, аномалии

проводящей системы (например, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - WPW), синдром

удлиненного интервала Q-T У лиц молодого возраста внезапная сердечная смерть может быть

следствием спазма коронарных артерий даже при отсутствии коронарного атеросклероза. При

патолого-анатомическом исследовании у них не удается выявить никаких морфологических

изменений в сердечной мышце. В этом случае причиной внезапной сердечной смерти считается

стрессорное повреждение сердца.

Гибернирующий миокард, иначе говоря, миокард, находящийся в состоянии спячки.

Гибернация - это очаговая обратимая дисфункция миокарда.