Лечение осложнений цирроза печени - [11]

Рис. 8. Анатомическая систематизация портальной гипертензии. НПВ – нижняя полая вена

Варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них – клиническое проявление портальной гипертензии. В настоящее время принято следующее определение портальной гипертензии: это клинический симптомокомплекс, который гемодинамически проявляется патологическим повышением портального градиента давления, что сопровождается формированием портосистемных коллатералей, через которые происходит сброс крови из воротной вены в обход печени [9]. Портальный градиент давления – разница между давлением в воротной и нижней полой венах, в норме он составляет 1–5 мм рт.ст. Клинически значимой портальная гипертензия становится при повышении портального градиента давления >10 мм рт.ст. [9].

Классификация

Классификация портальной гипертензии основана на локализации портального блока (рис. 8):

■ Надпеченочная.

• Тромбоз печеночных вен (синдром Бадда–Киари, инвазия опухолью).

• Обструкция нижней полой вены (мембрана в просвете нижней полой вены, инвазия опухолью).

• Заболевания сердечно–сосудистой системы (констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация).

■ Внутрипеченочная.

• Пресинусоидальная.

► Болезнь Рандю–Ослера.

► Врожденный фиброз печени.

► Тромбоз ветвей портальной вены (тяжелый бактериальный холангит, злокачественные новообразования).

► Первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит.

► Гранулематозы (шистосомоз, саркоидоз, туберкулез).

► Хронический вирусный гепатит.

► Первичный билиарный цирроз.

► Миелопролиферативные заболевания.

► Нодулярная регенераторная гиперплазия.

► Идиопатическая (нецирротическая) портальная гипертензия.

► Болезнь Вильсона–Коновалова.

► Гемохроматоз.

► Поликистоз.

► Амилоидоз.

► Воздействие токсичных веществ (медь, мышьяк, 6–меркаптопурин).

• Синусоидальная.

► Все случаи цирроза печени.

► Острый алкогольный гепатит.

► Тяжелый вирусный гепатит.

► Острая жировая печень беременных.

► Интоксикация витамином А.

► Системный мастоцитоз.

► Печеночная пурпура.

► Цитотоксичные лекарственные препараты.

• Постсинусоидальная.

► Веноооклюзионная болезнь.

► Алкогольный центрилобулярный гиалиновый склероз.

■ Подпеченочная.

• Тромбоз воротной вены.

• Кавернозная трансформация воротной вены.

• Тромбоз селезеночной вены.

• Висцеральная артериовенозная фистула.

• Идиопатическая тропическая спленомегалия.

Клинические проявления портальной гипертензии

При осмотре больного можно выявить расширенные вены передней брюшной стенки, расходящиеся от пупка («голова медузы»). Однако чаще видны одна или несколько подкожных вен в эпигастральной области. Иногда в околопупочной зоне можно выслушать сосудистые венозные шумы. Увеличение селезенки – один из наиболее важных диагностических признаков портальной гипертензии. Плотная печень свидетельствует в пользу цирроза печени, мягкая – в пользу внепеченочного портального блока. Наличие асцита при циррозе печени подразумевает развитие печеночной недостаточности. Аноректальные ВРВ необходимо дифференцировать с геморроем, не имеющим отношения к портальной гипертензии.

Диагностика портальной гипертензии

У больного с заболеванием печени о развитии портальной гипертензии свидетельствуют следующие клинические признаки: спленомегалия, асцит, ПЭ и ВРВ пищевода. И, наоборот, при выявлении любого из этих симптомов необходимо исключить портальную гипертензию и цирроз печени.

Косвенным подтверждением диагноза портальной гипертензии служит обнаружение ВРВ пищевода при выполнении фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС). Отсутствие ВРВ требует выполнения ФЭГДС не реже 1 раза в 2 года, при наличии ВРВ эндоскопическое исследование проводят ежегодно. Кроме того, при проведении ФЭГДС обязательно оценивают риск кровотечения из ВРВ пищевода и/или желудка и, соответственно, необходимость профилактического лечения.

Классификация варикозно расширенных вен пищевода по их размерам:

■ степень 1 – единичные вены, уменьшающиеся при надавливании на них эндоскопом.

■ степень 2 – несколько столбов вен, не сливающихся по окружности пищевода, но не уменьшающихся при надавливании на них эндоскопом.

■ степень 3 – вены сливаются по всей окружности пищевода.

В случае непереносимости ФЭГДС возможно применение видеокапсулы, однако этот метод в диагностике степени тяжести портальной гипертензии пока еще требует совершенствования.

При проведении УЗИ признаками портальной гипертензии служат расширение воротной вены >13 мм, снижение скорости кровотока в ней либо ретроградный кровоток, появление портокавальных коллатералей (параумбиликальная вена, варикозное расширение селезеночной вены и др.). В целях диагностики портальной гипертензии реже выполняют такие исследования, как компьютерная томография органов брюшной полости, радионуклидное сканирование печени. Венография (селезеночная или транспеченочная портография) при необходимости позволяет выявить уровень и предположительно причину нарушения портального кровотока. Оценить давление в воротной вене можно с помощью баллонного катетера, который проводят через бедренную или яремную вену в мелкую печеночную вену до упора. Когда возникает необходимость, давление в воротной вене определяют напрямую путем ее чрескожной чреспеченочной катетеризации или косвенно с помощью трансъюгулярной катетеризации одной из печеночных вен, при которой измеряют давление в печеночной вене и давление заклинивания печеночной вены. Последнее повышается при синусоидальной (в том числе при циррозе печени) и постсинусоидальной портальной гипертензии, но не изменяется при пресинусоидальной портальной гипертензии.