Лечение осложнений цирроза печени - [10]
Таблица 11. Дифференциальная диагностика гепаторенального синдрома и других причин почечной недостаточности при заболеваниях печени
| Показатель | Гепаторенальный синдром | Преренальная острая почечная недостаточность | Острый канальцевый некроз | Первичная хроническая патология почек |
|---|---|---|---|---|
| Натрий мочи, ммоль/л | <10 | <10 | >20 | >30 |
| Креатинин плазма/ моча | >30 | >20 | <15 | <20 |
| Протеинурия, мг/сут | <500 | – | <500 | >500 |
| Мочевой осадок | Без патологии/небольшое количество белка, эритроцитов, лейкоцитов и гиалиновых цилиндров | Без патологии/нет мочи | Канальцевый эпителий, клетки с пигментом, зернистые цилиндры, возможно незначительное увеличение количества эритроцитов и лейкоцитов | Увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов |
| Причины и провоцирующие факторы | Цирроз печени, осложненный резистентным асцитом, желудочно–кишечным кровотечением, инфекцией | Уменьшение эффективного объема циркулирующей крови | Снижение эффективного объема циркулирующей крови, нефротоксические вещества, сепсис | Зависит от варианта заболевания |
| Эффект увеличения объема циркулирующей крови | Нет эффекта | Улучшение | Следует поддерживать нормоволемию | Следует поддерживать нормоволемию |
Лечение
Лечение ГРС проводят на фоне продолжающейся терапии печеночной недостаточности. При необходимости выполняют парацентез с последующим введением раствора альбумина, однако лучшим методом лечения ГРС, несомненно, служит пересадка печени. Из фармакологических средств препаратами выбора считают системные вазоконстрикторы и плазмозаменители (рис. 7). Вазоконстрикторы назначают ввиду того, что начальным звеном в патогенезе ГРС служит расширение артерий внутренних органов, вызванное активацией эндогенных вазоконстрикторных систем с частичным спазмом почечных сосудов. Внутривенное введение терлипрессина>®, одного или в комбинации с альбумином как плазмозаместителем значительно улучшает функцию почек и снижает уровень сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/ дл у 60–75% больных, леченных в течение 5 дней. В клинических исследованиях при назначении такой терапии не отмечалось повторных случаев развития ГРС. Раствор альбумина назначают в первый день из расчета 1 г/кг массы тела, в последующие дни – по 20–40 г, терлипрессин>® по 0,5 мг внутривенно каждые 4 ч, максимальная доза – 2 мг каждые 4 ч. Терлипрессин>® не зарегистрирован в ряде стран, например, в США и России, поэтому возможно применение мидодрина>® (агонист β–адренорецепторов) совместно с октреотидом (аналогом соматостатина и ингибитором глюкагона) и раствором альбумина. Альбумин назначают в той же дозе, мидодрин>® – по 2,5–7,5 мг (максимальная доза 12,5 мг) 2 раза в сутки внутрь, октреотид по 100 мг (максимальная доза 200 мг) 2 раза в сутки подкожно. Также вместе с альбумином можно применять норэпинефрин, другой агонист α–адренорецепторов, из расчета 0,5–3 мг/ч внутривенно через инфузомат либо допамин в дозе 100 мг в течение 12 ч, при отсутствии увеличения диуреза за указанное время необходимо прекратить введение допамина.
Длительность лечения составляет 1–2 нед, цель – снижение сывороточного уровня креатинина <1,5 мг/дл. Не следует забывать, что при использовании вазоконстрикторов возможно появление болей в животе спастического характера, тошноты, рвоты, головной боли, которые возникают из–за повышения тонуса гладких мышц сосудистой стенки, что приводит к сужению вен и венул, особенно в брюшной полости. Во время лечения необходимо контролировать гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление).
Рис. 7. Схема ведения пациентов с гепаторенальным синдромом (по А. Cаrdenаs)
В некоторых исследованиях показано, что у пациентов с ГРС, ответивших на лечение (когда уровень креатинина сыворотки крови уменьшился до 1,5 мг/дл), выживаемость выше, чем у не ответивших. Таким образом, основной целью медикаментозного лечения ГРС служит нормализация функции почек с последующей пересадкой печени. Пациенты, успешно леченные аналогами вазопрессина и альбумином перед пересадкой печени, имеют те же посттрансплантационные исходы и выживаемость, что и больные после трансплантации без ГРС. Это подтверждает концепцию, что ГРС перед трансплантацией печени необходимо лечить очень активно, поскольку это улучшает функцию почек и ведет к более благоприятным исходам. Выполнение TIPS при ГРС может улучшать функцию почек.
Профилактика ГРС признана важной задачей ведения таких пациентов. Есть две клинические ситуации, когда развитие ГРС можно предупредить, в частности, при СБП и алкогольном гепатите. При СБП назначают альбумин в дозе 1,5 г/кг массы тела внутривенно в день постановки диагноза, через 48 ч – 1 г/кг массы тела. Введенный альбумин снижает частоту развития ГРС у таких пациентов с 30 до 10% и, соответственно, улучшает выживаемость. Назначение пентоксифиллина по 400 мг 2–3 раза в сутки внутрь в течение 1 мес у больных с алкогольным гепатитом снижает частоту ГРС и смертность с 35 и 46% до 8 и 24% соответственно.
Портальная гипертензия и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка – критическое состояние, при котором в течение последующих 6 нед умирает более 20% больных. У 30% пациентов с вирусным циррозом печени ВРВ пищевода формируются в течение 5 лет, при алкогольном циррозе ВРВ формируются в 50% случаев за 2 года.
