Лечение осложнений цирроза печени - [8]
Таблица 10. Классификация инфицированных асцитов (по P. Gines)
| Тип инфекции | Количество нейтрофилов в 1 мм>3 АЖ | Результат посева АЖ |
|---|---|---|
| СБП | >250 | Положительный (обычно мономикробный) |
| Мономикробный ненейтрофильный бактериальный асцит | <250 | Положительный |
| Культуронегативный нейтрофильный асцит | >250 | Отрицательный |
| Вторичный бактериальный перитонит | >250 | Положительный (полимикробный) |
| Полимикробный бактериальный асцит | <250 | Положительный |
| Спонтанная эмпиема плевры | >250 | Положительный (мономикробный) |
Показаниями к экстренному проведению диагностического парацентеза при циррозе печени служат симптомы инфицирования АЖ (боль в животе, лихорадка, лейкоцитоз, появление или нарастание глубины энцефалопатии или выраженности почечной недостаточности); желудочно–кишечное кровотечение или артериальная гипотензия.
Для собственно СПБ характерны положительный результат посева АЖ, содержание нейтрофилов в АЖ >250 в 1 мм>3 и отсутствие интраабдоминального источника инфекции.
При мономикробном ненейтрофильном бактериальном асците культура посева АЖ положительна, а содержание нейтрофилов составляет <250 в 1 мм>3.
При культуронегативном нейтрофильном асците посев АЖ не сопровождается бактериальным ростом, однако число нейтрофилов в АЖ превышает 250 в 1 мм>3 при отсутствии интраабдоминального источника инфекции.
Вторичный бактериальный перитонит может быть заподозрен при получении полимикробной культуры посева АЖ в сочетании с нейтрофилами АЖ >250 в 1 мм>3. Этот вариант инфицирования АЖ возникает в случае перфорации кишки, таким пациентам требуется срочное хирургическое вмешательство.
Полимикробный бактериальный асцит – ятрогенное состояние, вызванное повреждением кишечника во время выполнения парацентеза. Результат посева положителен, однако полимикробный бактериальный асцит обычно не вызывает увеличения содержания нейтрофилов и разрешается самостоятельно.
Спонтанная бактериальная эмпиема плевры возникает у пациентов с гидротораксом в отсутствие пневмонии и имеет такие же характеристики, развитие и лечение, что и СБП.
Лечение
Антибактериальную терапию назначают пациентам с собственно СБП, культуронегативным нейтрофильным асцитом и мономикробным ненейтрофильным бактериальным асцитом с клиническими проявлениями инфекции. Препаратом выбора служит антибиотик из группы цефалоспоринов III поколения цефотаксим, который назначают по 2,0 г каждые 8 ч в течение 5–7 дней (эффективен в 90% случаев). Из других препаратов этой группы применяют цефтриаксон и цефоницид>℘. В качестве альтернативы назначают комбинацию 1,0 г амоксициллина и 0,2 г клавулановой кислоты каждые 6 ч (эффективна у 85% больных). Назначение офлоксацина по 400 мг 2 раза в сутки внутрь у больных с неосложненным течением СБП так же эффективно, как и назначение цефотаксима внутривенно. Пациентам, профилактически получавшим фторхинолоны, назначают цефалоспорины III поколения [2].
Неэффективность антибиотикотерапии определяют по отсутствию клинического эффекта и уменьшения количества нейтрофилов в АЖ через 2 дня от начала лечения. Заменять антибиотик следует с учетом чувствительности выделенного микроорганизма. В случае неэффективности лечения необходимо также помнить о возможности развития вторичного перитонита.
Наиболее важным негативным предиктором выживаемости при СБП служит развитие почечной недостаточности во время инфекции. Назначение раствора альбумина человека в дозе 1,5 г/кг массы тела (но не >100 г сухого вещества) в день установления диагноза и в дозе 1 г/кг на 3–й день позволяет уменьшить смертность с 30 до 10%. Больным с сывороточным уровнем креатинина >1 мг/дл и билирубина >4 мг/дл введение указанных доз альбумина обязательно. К другим факторам, связанным с повышением смертности у пациентов с СБП, относят наличие почечной недостаточности до эпизода СБП, пожилой возраст, положительный результат посева АЖ и высокий уровень билирубина [6].
Профилактика
Ввиду того, что повторные эпизоды СБП отмечаются у 70% больных и служат основной причиной смерти этих пациентов, они должны быть включены в лист ожидания трансплантации печени. Таким больным показана постоянная профилактика инфицирования АЖ препаратами группы фторхинолонов (норфлоксацин, ципрофлоксацин) до исчезновения асцита или до пересадки печени. Профилактику антибактериальными препаратами проводят также в случае кровотечения из верхних отделов желудочно–кишечного тракта независимо от наличия или отсутствия асцита. Препаратами выбора у таких пациентов служат норфлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки внутрь или цефтриаксон по 2 г в сутки внутривенно в течение 7 дней. Перед началом профилактического курса необходимо исключить наличие СБП или другой инфекции.
Оценка эффективности лечения
Европейское общество по изучению асцита рекомендует повторить исследование АЖ через 2 дня. Эффективность антибиотикотерапии определяют по исчезновению симптомов и уменьшению количества нейтрофилов АЖ более чем на 25%. Заменять антибиотик следует с учетом чувствительности выделенного микроорганизма. Также в случае неэффективности лечения необходимо помнить о возможности развития вторичного перитонита. После эпизода СБП продолжительность жизни пациентов составляет в течение 1 года 30–50%, в течение 2 лет – 25–30%.
В рекомендациях описаны этиопатогенез , клиническая картина, диагностика и лечение неалкогольного стеатогепатита.
Я долгие годы собирал различные советы лечения различных заболеваний, которые не связаны с медикаментами, больничными процедурами, уколами… Чтобы каждый человек мог этим воспользоваться. Делился и рекомендовал своим пациентам. Потом решил начать издавать это в виде вот таких электронных книг. Думаю, что они найдут своих читателей, ведь здесь понемногу о многом: диеты, похудения, сексуальное здоровье, упражнения, различные медицинские данные понятным языком и многое другое.
Перед Вами — увлекательный рассказ об учёных-микробиологах, книга, до сих пор считающаяся лучшей научно-популярной книгой о микробиологии — науке, заложившей основы борьбы с инфекционными болезнями и сохранившей многие миллионы жизней. Труд микробиолога описан как подвиг, зовущий отдать порой жизнь делу служения человеку. До сих пор «Охотниками за микробами» зачитывается ни одно поколение читателей.
От страшного до смешного, от трагического до забавного – весь спектр переживаний, с которыми сталкиваются сотрудники отделения «скорой помощи», описывается Полом Сьюардом с искренностью и убедительностью не просто очевидца, а одного из главных действующих лиц.Помощь, спасение, сочувствие для автора – не просто слова, а профессиональное кредо, которому он и посвятил всю свою жизнь.
По данным Всемирной организации здравоохранения, сотни миллионов людей во всем мире страдают от заболеваний нервной системы. Она регулирует и управляет деятельностью всех систем нашего организма. Благодаря нервной системе мы мыслим, запоминаем, храним информацию, а также взаимодействуем с окружающей средой. Вот почему о нервной системе должен заботиться каждый! Доктор Сергей Агапкин, телеведущий программы «О самом главном» — самой рейтинговой программы о здоровье в нашей стране — подготовил полезные рекомендации для здоровья вашей нервной системы.
С человеческим телом часто происходят чудеса. Любое отклонение от принятой нормы не проходит незамеченным. Среди нас живут карлики, гиганты и лунатики. Кто-то подвержен галлюцинациям, кто-то совсем не может есть, многие тоскуют от недостатка солнца. Эти метаморфозы всегда порождали небылицы и мифы, пока наука всерьез не взялась за их изучение. Гэвин Фрэнсис исследует самые живучие мифы и объясняет их природу. Он обращается к изменениям в теле своих пациентов, как долгожданным, так и нежелательным, и объясняет, почему эти метаморфозы не случайны и важны для всего человечества.
«Врата смерти» – именно так в XIX веке называли операционные театры. Все потому, что половина тех, кто попадал в госпиталь или на операционный стол, умирали либо до, либо после проведения процедур, хотя они и стали безболезненными после появления эфира. Это была эпоха, когда даже простой перелом мог привести к ампутации, так как хирурги и медсестры и не думали мыть руки и инструменты, они не знали, что таким образом сами убивают тех, кого хотели поставить на ноги. Загадка послеоперационной смерти долгое время оставалась без ответа, и только Джозеф Листер смог решить ее, воспользовавшись микроскопом, природным любопытством, чрезмерным упорством и верой в светлое будущее.