Лечение осложнений цирроза печени - [8]
Таблица 10. Классификация инфицированных асцитов (по P. Gines)
| Тип инфекции | Количество нейтрофилов в 1 мм>3 АЖ | Результат посева АЖ |
|---|---|---|
| СБП | >250 | Положительный (обычно мономикробный) |
| Мономикробный ненейтрофильный бактериальный асцит | <250 | Положительный |
| Культуронегативный нейтрофильный асцит | >250 | Отрицательный |
| Вторичный бактериальный перитонит | >250 | Положительный (полимикробный) |
| Полимикробный бактериальный асцит | <250 | Положительный |
| Спонтанная эмпиема плевры | >250 | Положительный (мономикробный) |
Показаниями к экстренному проведению диагностического парацентеза при циррозе печени служат симптомы инфицирования АЖ (боль в животе, лихорадка, лейкоцитоз, появление или нарастание глубины энцефалопатии или выраженности почечной недостаточности); желудочно–кишечное кровотечение или артериальная гипотензия.
Для собственно СПБ характерны положительный результат посева АЖ, содержание нейтрофилов в АЖ >250 в 1 мм>3 и отсутствие интраабдоминального источника инфекции.
При мономикробном ненейтрофильном бактериальном асците культура посева АЖ положительна, а содержание нейтрофилов составляет <250 в 1 мм>3.
При культуронегативном нейтрофильном асците посев АЖ не сопровождается бактериальным ростом, однако число нейтрофилов в АЖ превышает 250 в 1 мм>3 при отсутствии интраабдоминального источника инфекции.
Вторичный бактериальный перитонит может быть заподозрен при получении полимикробной культуры посева АЖ в сочетании с нейтрофилами АЖ >250 в 1 мм>3. Этот вариант инфицирования АЖ возникает в случае перфорации кишки, таким пациентам требуется срочное хирургическое вмешательство.
Полимикробный бактериальный асцит – ятрогенное состояние, вызванное повреждением кишечника во время выполнения парацентеза. Результат посева положителен, однако полимикробный бактериальный асцит обычно не вызывает увеличения содержания нейтрофилов и разрешается самостоятельно.
Спонтанная бактериальная эмпиема плевры возникает у пациентов с гидротораксом в отсутствие пневмонии и имеет такие же характеристики, развитие и лечение, что и СБП.
Лечение
Антибактериальную терапию назначают пациентам с собственно СБП, культуронегативным нейтрофильным асцитом и мономикробным ненейтрофильным бактериальным асцитом с клиническими проявлениями инфекции. Препаратом выбора служит антибиотик из группы цефалоспоринов III поколения цефотаксим, который назначают по 2,0 г каждые 8 ч в течение 5–7 дней (эффективен в 90% случаев). Из других препаратов этой группы применяют цефтриаксон и цефоницид>℘. В качестве альтернативы назначают комбинацию 1,0 г амоксициллина и 0,2 г клавулановой кислоты каждые 6 ч (эффективна у 85% больных). Назначение офлоксацина по 400 мг 2 раза в сутки внутрь у больных с неосложненным течением СБП так же эффективно, как и назначение цефотаксима внутривенно. Пациентам, профилактически получавшим фторхинолоны, назначают цефалоспорины III поколения [2].
Неэффективность антибиотикотерапии определяют по отсутствию клинического эффекта и уменьшения количества нейтрофилов в АЖ через 2 дня от начала лечения. Заменять антибиотик следует с учетом чувствительности выделенного микроорганизма. В случае неэффективности лечения необходимо также помнить о возможности развития вторичного перитонита.
Наиболее важным негативным предиктором выживаемости при СБП служит развитие почечной недостаточности во время инфекции. Назначение раствора альбумина человека в дозе 1,5 г/кг массы тела (но не >100 г сухого вещества) в день установления диагноза и в дозе 1 г/кг на 3–й день позволяет уменьшить смертность с 30 до 10%. Больным с сывороточным уровнем креатинина >1 мг/дл и билирубина >4 мг/дл введение указанных доз альбумина обязательно. К другим факторам, связанным с повышением смертности у пациентов с СБП, относят наличие почечной недостаточности до эпизода СБП, пожилой возраст, положительный результат посева АЖ и высокий уровень билирубина [6].
Профилактика
Ввиду того, что повторные эпизоды СБП отмечаются у 70% больных и служат основной причиной смерти этих пациентов, они должны быть включены в лист ожидания трансплантации печени. Таким больным показана постоянная профилактика инфицирования АЖ препаратами группы фторхинолонов (норфлоксацин, ципрофлоксацин) до исчезновения асцита или до пересадки печени. Профилактику антибактериальными препаратами проводят также в случае кровотечения из верхних отделов желудочно–кишечного тракта независимо от наличия или отсутствия асцита. Препаратами выбора у таких пациентов служат норфлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки внутрь или цефтриаксон по 2 г в сутки внутривенно в течение 7 дней. Перед началом профилактического курса необходимо исключить наличие СБП или другой инфекции.
Оценка эффективности лечения
Европейское общество по изучению асцита рекомендует повторить исследование АЖ через 2 дня. Эффективность антибиотикотерапии определяют по исчезновению симптомов и уменьшению количества нейтрофилов АЖ более чем на 25%. Заменять антибиотик следует с учетом чувствительности выделенного микроорганизма. Также в случае неэффективности лечения необходимо помнить о возможности развития вторичного перитонита. После эпизода СБП продолжительность жизни пациентов составляет в течение 1 года 30–50%, в течение 2 лет – 25–30%.
В рекомендациях описаны этиопатогенез , клиническая картина, диагностика и лечение неалкогольного стеатогепатита.
Все мы боимся старения и того, как оно может повлиять на наше тело и разум. Но что, если мы можем прямо сейчас начать что-то менять в своей жизни, чтобы замедлить старение, продлить молодость, улучшить свое здоровье на долгие годы, сохранить активность и счастье? Хорошая новость: очень многое в наших руках, и гены – не приговор, ведь от генетики в этой сфере зависит гораздо меньше, чем от образа жизни. Доктор Дункан Кармайкл, авторитетный специалист по антивозрастной медицине, обобщил в этой книге свой 25-летний опыт клинической работы, преподавания и исследований, изложив огромное количество информации в доступной, удобочитаемой форме.
Алексей Фёдоров – врач-кардиохирург, кандидат медицинских наук, заведующий операционным отделением Центра сердечно-сосудистой хирургии Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко МО РФ, научный редактор, редактор раздела "Медицина и наука" обозреватель и колумнист журнала "Здоровье". В то время как лучшие физики мира пытаются разработать вечный двигатель, я держу его в руках несколько раз в неделю. Иногда останавливаю, но обязательно запускаю снова. Догадались? Конечно же речь идет про сердце. Сердце — это единственный орган нашего тела, который никогда не отдыхает.
Двести самых важных вопросов о нашем сердце и двести исчерпывающих и научно обоснованных ответов от признанного эксперта в области профилактической кардиологии в России и за рубежом. Сердце – это ключевой орган в организме человека. Для того чтобы сердце работало без сбоев, его нужно беречь. Как это сделать, вы узнаете, прочитав книгу. Ее автор – доктор медицинских наук, профессор, президент Национального общества профилактической кардиологии, заместитель генерального директора Национального медицинского исследовательского центра кардиологии Минздрава России Нана Погосова.
Профессор Джеймс Маккол приглашает нас в мир челюстно-лицевой хирургии, рассказывая впечатляющие истории людей, которым требовалась серьезная помощь. Он описывает не только захватывающие технические аспекты хирургических операций на лице, но также рассматривает психологическую сторону своей работы, которая тесно связана с чувством индивидуальности человека.
Лекарства спасают, продлевают жизнь и повышают ее качество. Об их пользе знают все. А от рисков многим свойственно отмахиваться, ведь часто быстрое избавление от боли или странного ощущения кажется важнее, чем долгосрочные последствия для здоровья. В своей книге Екатерина Елисеева, д.м.н., профессор, клинический фармаколог и победитель премии «Здравомыслие», призывает читателей к большей внимательности и заботе о своем здоровье. Она поможет разобраться, как лекарства работают и почему важно соблюдать рекомендации врачей по их приему, даже если вы думаете, что вреда от таблетки или сиропа не будет.
В книге изложены современные методы дифференциальной диагностики инфекционных болезней, основанные на анализе типов лихорадки, диареи, сыпи, желтухи, местной и генерализованной лимфаденопатии, являющихся неотъемлемыми признаками инфекционного процесса. Рассмотрены этиология, пути передачи, методы лабораторной диагностики, клинические проявления и способы лечения инфекций. Дан алгоритм постановки правильного диагноза. Для врачей общей практики, инфекционистов, студентов медицинских учебных заведений.