Клинические разборы в психиатрической практике - [9]

Н. Р. Андреева. Я продолжу тему лекарственной терапии. Я работаю на фирме, которая выпускает паксил, и идея показать больного, которого лечат только паксилом, родилась у нас. Эффект от применения паксила, как правило, проявляется через две недели, как это и произошло в данном случае. Я бы не сказала, что у этой пациентки возникло обострение тревоги. Просто тревога у нее уходит не настолько быстро, как хотелось бы. Действительно, паксил в ряде случаев обостряет тревогу, но опыт московских врачей показывает, как с этим бороться. Врачи не отменяют паксил, а увеличивают дозу, — и тревога уходит. Известно, что в начале лечения симптоматика иногда обостряется. Это касается многих препаратов, не только паксила. Паксил и прозак относятся к одной группе серотонинергических препаратов, но по клиническому проявлению своего действия они различаются. Прозак — это стимулирующий антидепрессант, а паксил занимает промежуточное положение. Это препарат сбалансированного действия, то есть он имеет и транквилизирующий, и стимулирующий эффекты. Седативного практически нет. Мы видим это и в клинике нашей пациентки. Стимулирующий эффект проявляется активизирующим действием. Двойственное действие паксила очень выражено. Он оказывается эффективен как при астенических и апатических состояниях, при витальных депрессиях, так и при тревожных депрессиях. Что касается нашей пациентки, мне кажется, что, пользуясь монотерапией, нужно было быстрее наращивать дозу. Она уже почти месяц на дозе в 20 мг и можно было бы добавить еще 10 мг. На 30 мг она наверняка пошла бы лучше, эффект был бы быстрее, и, может быть, это стоит сделать сейчас. Учитывая, что препарат хорошо сочетается с другими препаратами, можно назначить еще и реланиум, и эффект наступит быстрее. Довольно широкое действие паксила, и антидепрессивное, и активизирующее, позволяет нам уменьшать набор препаратов, которые мы используем при лечении пациентов. Это дает возможность уменьшить дозы тех препаратов, которые мы назначаем в дополнение. Это большой плюс. По литературным данным и данным наших московских клиник, которые более прицельно изучали действие паксила, в частности Научного центра психического здоровья, мы можем судить о силе действия паксила, и нет данных о том, что по этой характеристике он как антидепрессант уступает амитриптилину или мелипрамину. Если вы назначите адекватную дозу, то получите такой же эффект, как у амитриптилина, избавив пациента и от сухости, и от запоров, и от ряда других побочных эффектов. — А как Вы оцениваете пациентку диагностически? — Здесь трудно говорить о шизофрении. Сейчас ведущий синдром тревожно-депрессивный. Я бы говорила в данном случае об аффективном заболевании. Учитывая два года, когда у нее было состояние гипомании, я думаю, что здесь можно говорить о биполярном заболевании.

А. Ю. Магалиф. Я не собираюсь бросать тень на прекрасные препараты последнего поколения, но я хочу призвать докторов быть немного более критичными. Самый благоприятный вариант антидепрессанта, который внедряется в практику, — это препарат с балансирующим действием. Когда мы говорим о балансирующем действии, мы предполагаем антитревожный эффект. Однако если речь идет о первичной тревоге, то никакого балансирующего действия у препарата со стимулирующим компонентом вы не увидите. Может быть, если вы дадите больному гораздо больше паксила, чем 20 мг, вы получите седативный эффект. Но в обычной рекомендуемой практике, когда дается одна таблетка паксила или капсула прозака, вы никакого седативного эффекта при первичной тревоге не получите, а если и получите, то очень редко. А вот обострение тревоги можно получить часто. Если речь идет о вторичной тревоге, то есть о тревожном аффекте меланхолического больного как реакции на деперсонализацию (не может работать, «все пропало», затруднения мышления, «что со мной будет, что будет с семьей?»), то можно получить позитивный результат, воздействуя на меланхолический аффект. Теперь о механизме действия. Паксил действует на серотонинергические рецепторы, а при серотонинергии тревожный эффект повышается. Паксил вообще нельзя сравнивать с сильными трициклическими антидепрессантами. Он занимает свое место в этой шкале. Никто из врачей не будет лечить тяжелейшую депрессию паксилом. Другое дело, что этим препаратом будут пользоваться, если у больного повышена реакция на холинолитическое действие. Есть больные, у которых таблетка амитриптилина вызывает тяжелые расстройства. Конечно, в таком случае будут применять паксил. Он является препаратом выбора. Но не может претендовать на роль глобального препарата. Этого от него и не требуется.

Н. Р. Андреева. То, что врачи не будут лечить тяжелейшую депрессию паксилом, на мой взгляд, вопрос спорный. Если и не будут, то, прежде всего, в силу традиций.

А. В. Белов. Мы говорим о действии паксила без оценки статуса пациентки. Если оценивать состояние больной, то я вижу минимальный эффект действия паксила. Того эффекта, о котором нам говорит коллега, утверждая, что паксил дал заметно лучший эффект, чем те препараты, которые больная получала в предыдущие поступления, с моей точки зрения, нет. Я также категорически не согласен с тем, что паксил можно поставить в один ряд с трициклическими антидепрессантами, в частности с амитриптилином. Я пробовал паксил у тяжелых депрессивных больных. Улучшения не было. Мне приходилось менять препарат, потому что я не мог смотреть на страдания пациентов. Я переводил их на амитриптилин, который даже не в инъекциях, а в таблетках оказывал эффект с первых дней.