Клинические разборы в психиатрической практике - [8]

 — У меня был очень тяжелый климакс. Я лежала в клинике неврозов. — Это когда было? — Это было в 1985 году. — Настроение было тяжелое? — Тяжелое было состояние, очень тяжелое. — Оно было похоже на то, что появилось позже? — Нет, не похоже. — А чем не похоже? — Тогда я ощущала климакс, у меня было повышенное давление, такое «мотающее» состояние. — Каких-нибудь страхов тогда не было? — У меня страхи постоянно. — Вам трудно с нами говорить? — Нет, вы же мои друзья, вы должны мне помочь, я очень рада, что меня представили такому консилиуму. Я просто прошу помощи.

• Вы раньше работали бухгалтером? — Да. — Работа ответственная, связанная с финансами. Вы были спокойны за собственный труд, его результаты? — Да. — Вы сказали, что младшая дочь в последнее время изменила к Вам отношение. — Да. — А в чем это проявилось? — Потому что она наркоманила. — А по отношению к Вам в чем это проявилось? — Она вообще по характеру такой человек, что у нас с ней нет контакта. — И раньше не было? — Не было и раньше. — А за последнее время отношения ухудшились? — За последнее время ухудшились. — Из-за чего? — Она мне сказала, что употребляет наркотики, из-за этого. — Это Вы к ней изменили отношение? — Да, а она ко мне, наоборот, стала сейчас лучше. Она хочет, чтобы я ее простила. — Она хочет быть ближе к Вам? — Да. — Не стала к Вам грубее? — Нет, она хочет, чтобы я простила ее тяжелый поступок.

• Вы лежали в больнице 6 раз, и Вас всегда лечили очень большим количеством лекарств. В этот раз другая ситуация: Вас лечат только двумя препаратами. Вы ощущаете какую-то разницу? Когда быстрее наступало улучшение? — В этот раз мне Людмила Николаевна другие препараты назначила. Я бы не сказала, что они на меня плохо действуют. Эти препараты медленно, но все-таки дают мне улучшение. — Ощутимое? — Да. Я стала более раскованной. Но хотела бы еще… — А раньше, в предыдущие стационирования, когда получали много препаратов, было что-то тягостное? — Конечно, было. — Что? — Я человек очень замкнутый, и это явление меня не бросает. Я и не скованна, не замкнута, но что-то все равно кажется не так, несмотря на то, что, придя из стационара, мне было лучше. — А в этот раз Вы чувствуете, что Ваша замкнутость уходит? — Сейчас да. — Вы стали активнее? — Я сейчас более активна. — Это для Вас ново? — Безусловно.

Ведущий. — Теперь мы поблагодарим Т.Ф. и пожелаем скорее выздороветь. Новый препарат очень эффективный, и мы не сомневаемся, что Вам скоро станет совсем хорошо. Всего Вам доброго, и чтобы в семье у Вас было все в порядке. Будьте здоровы, отдыхайте. До свидания.

Врач-докладчик. Вначале, когда я узнала, что больная уже много раз стационировалась с жалобами на постоянную тревогу и так далее, сомнений в диагнозе у меня не было. Но по мере того, как я стала наблюдать больную, расширила анамнестические данные о ней, выяснила, что болезнь началась с 50 лет с периода менопаузы, мое мнение изменилось. Учитывая ее преморбидные особенности: тревожную мнительность, застенчивость, замкнутость, малообщительность — и очень большой удельный вес аффективных расстройств с начала ее заболевания, эндогенную депрессию с суточными колебаниями настроения и учитывая, что в последнее время, с 1996 года, у нее появились слуховые галлюцинации, которые носили императивный характер, начинающийся симптом Кандинского — Клерамбо, можно думать о поздней форме шизофрении на органически неполноценной основе сосудистого генеза.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ведущий. Я неудовлетворен оценкой терапии. К сожалению, нам не была представлена терапия в предыдущие стационирования в сопоставлении с терапевтической динамикой состояния и состоянием на момент выписки, и поэтому нам трудно давать сравнительную оценку и анализ той комбинированной терапии, которую она получала ранее, и этой монотерапии паксилом. Я предлагаю более подробно обсудить дифференциально-диагностический аспект, поскольку у меня возникают серьезные сомнения в диагнозе лечащего врача.

О. Э. Шумейко. На мой взгляд, статус, прежде всего, депрессивный. Говорить о том, что есть синдром Кандинского — Клерамбо, мне кажется неправильным в связи с эпизодичностью, кратковременностью и достаточной давностью этих слуховых галлюцинаций, которые скорее носили истинный характер (она бегала на балкон искать источник голосов). Не было ни воздействия, ни преследования. Кроме того, анамнез больше «органический»: и гипертоническая болезнь, и начало в климаксе с сосудистых нарушений. В экспериментально-психологическом исследовании также обнаружена очень большая выраженность «сосудистых» изменений личности, а изменения, трактуемые как эндогенные, мне кажутся в данном случае сомнительными. Исходя из этих позиций, я скорее расценил бы ее как пациентку, страдающую органическим поражением нервной системы сложного генеза, сосудистого и травматического, с аффективными нарушениями.

А. Ю. Магалиф. Я также оцениваю статус, как депрессивный. Здесь присутствуют элементы тревоги в депрессии. Какая это тревога, первичная или вторичная? Первичная тревога сродни меланхолическому синдрому и имеет право на отдельное существование. Вторичная тревога — это реакция личности на деперсонализацию. В данном случае, конечно, имеется первичная тревога. Больная жалуется на постоянное тревожное самочувствие. Конечно, этот тревожный аффект нельзя рассматривать в отрыве от той ситуации, в которой находится больная. Доктор подчеркивала в анамнезе и мы видим при осмотре в статусе, что она очень сильно реагирует на ситуацию дома, с дочерью, с финансами и т. д. Тревожный статус постоянен и в отделении, однако мне не удалось выявить у нее бредовой настроенности. Я не расцениваю ее идеи отношения как бредовые. Это скорее сенситивные идеи отношения, присущие депрессивному больному. На те вопросы, которые я ей задавал, она отвечала ситуационно обусловлено. Она всю жизнь тревожный человек и всегда чувствовала себя плохо среди большого количества людей, привыкла к другому отделению и здесь сначала оказалась в новой для себя ситуации. Иллюзорного галлюциноза мы здесь не обнаруживаем. Ее не обсуждают за спиной и не говорят о ней гадости, что можно было бы видеть, если бы это был депрессивно-бредовой статус. Теперь о ее моторных расстройствах. Она сама сказала нам о скованности. Может быть, элементы скованности и присутствуют, но походка легкая, она может выполнять тонкие механические движения, может шить, стирать мелкие вещи, может вдеть нитку в иголку. Нарушения моторики представлены прежде всего тремором, который существует уже два года. Изменения почерка также развиваются не по паркинсоническому типу, а именно по сосудистому, т. е. появляется тремор. Ощущение напряженности и скованности непосредственно связаны с ее тревожным состоянием, и она это подтвердила. Теперь по поводу динамики заболевания. О наследственности тут уже говорили: это объективные расстройства, которые наблюдались у близких родственников. Она всю жизнь тревожно-мнительный человек. Заболевание дебютировало в климактерическом периоде на фоне мощной эндокринной перестройки у сосудистой пациентки с усилением гипертонической болезни и дальше развивалось довольно однотипно. Аффективные фазы с ремиссиями, но каждая депрессия всегда с тревогой. Галлюцинаторные расстройства носят характер вкраплений. Они, с моей точки зрения, не эндогенного, а сосудистого генеза. Надо учесть также тяжелую травму в детстве. Травмы в молодости очень сильно дают о себе знать в пожилом возрасте. В работах Мелехова описаны военные травмы, которые сначала казались очень легкими, а впоследствии давали серьезные сосудистые изменения. Я бы расценил ее как больную с инволюционной меланхолией на фоне сложной церебрально-органической недостаточности преимущественно сосудистого генеза. Теперь о терапии. Больная, по сути, находится на монотерапии. Паксил — препарат, адресованный, в первую очередь, серотонинергической системе. Если оценивать его по силе действия в шкале антидепрессантов, он, конечно, уступает известным трициклическим препаратам. И у него есть особенности. И прозак, и паксил очень часто усиливают тревожность, именно первичную тревожность. Я не видел раптоидных состояний на паксиле, но усиление тревожного аффекта наблюдал неоднократно. Среди практических врачей уже формируется мнение, что при тревожной депрессии паксил назначать нельзя. Я видел у больных шизофренией обострение нарушений мышления на паксиле. Вначале это депрессивный синдром, затем резкое улучшение состояния, буквально полет мыслей, а потом хаос мыслей, напряжение и полный разброс. Если сразу отменить паксил, становится лучше. Паксил часто действует как стимулирующий препарат. Динамика у больной положительная. Но я думаю, что, если сейчас добавить анафранил, тревога редуцируется скорее и пациентка выйдет из болезненного состояния. Недаром она просит внутримышечный реланиум.