Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [91]

Возраст, в котором больные с ипохондрическим синдромом начинают злоупотреблять алкогольными напитками, обычно совпадает с началом трудовой деятельности или же с возвращением из армии. Алкоголь и алкоголизация у больных ассоциируются с самостоятельностью, свободой, достатком, благополучием и в то же время с пороком, бедой, болезнью. Потеря количественного и ситуационного контроля, изменение формы опьянения приводят к конфликтным ситуациям в различных сферах жизни. Больные попадают в вытрезвитель, получают взыскания на работе. Возникают тяжелые ссоры в семье, изменяется отношение к ним со стороны окружающих.

Больным с ипохондрическим синдромом свойственно постепенное (чаще) и подострое начало заболевания, как правило, после психотравмирующих ситуаций в сфере особо значимых отношений: осуждение за пьянство из уст авторитетных для них лиц, стыд и унижение, связанные с какой-либо алкогольной ситуацией, болезнь или смерть близкого, обусловленная алкоголизацией. Появляются тенденция к ипохондрической переработке симптомов абстиненции, фиксация внимания на своем самочувствии, различных ощущениях. Этому способствует гиперопекающее отношение жен больных, бессознательно стремящихся видеть своих супругов скорее соматически больными, чем «алкоголиками». В некоторых случаях толчком для прекращения алкоголизации служит также ятрогения.

С возникновением ипохондрической симптоматики больные прекращают употреблять спиртные напитки, у них устанавливается спонтанная ремиссия алкоголизма. Поведение в семье, на работе, в ближайшем окружении постепенно приобретает все более заметный защитно-приспособительный невротический характер. Круг интересов и общения ограничивается заботой о здоровье, контактами с врачами различных специальностей. Отношение к работе становится формальным, снижается собственная производственная оценка. Появляется негативное, даже агрессивное отношение к злоупотребляющим алкоголем.

Отнесенность описанных больных к определенной нозологии представляется неоднозначной: с одной стороны, выраженность невротической симптоматики, наличие невротического конфликта позволяют рассматривать этих пациентов как больных неврозами, с другой – результаты клинико-анамнестического исследования выявляют у них спонтанную ремиссию алкоголизма. Отсутствие четких диагностических критериев приводит к неоправданным госпитализациям не по профилю заболевания, неадекватному лечению, что, в свою очередь, способствует затяжному течению невроза, хронизации невротических расстройств, нарушению социальной адаптации и социального функционирования больных.

Всестороннее изучение преморбидных особенностей личности больных неврозами со спонтанной ремиссией алкоголизма, системы их особо значимых отношений подтвердило предположение о взаимообусловленности возникновения невроза и становления спонтанной ремиссии алкоголизма. В ее становлении значительную роль играют невротические механизмы, невротический конфликт двух потребностей: алкоголизации и соблюдения социальных норм или субъективных эталонов поведения. Фобические и ипохондрические проявления невроза носят защитно-приспособительный характер, способствуют стабилизации спонтанной ремиссии алкоголизма.

Лечение неврозов у больных со спонтанной ремиссией алкоголизма основывается на общих принципах лечения невротических расстройств, но с учетом и акцентом на алкогольном звене в генезе заболевания, с пониманием тех специфических факторов, которые участвуют в механизмах формирования невротической симптоматики. Специфика лечения этой группы больных заключается в выявлении и осознании ими алкогольных проблем как до возникновения невротической защитной симптоматики, так и после ее проявления и роли этой симптоматики в формировании ремиссии алкоголизма; осознание больными защитного характера своего поведения, а также невротической симптоматики, способствующей установлению и поддержанию ремиссии алкоголизма; понимании нерациональности такого невротического способа разрешения комплекса своих проблем. Конечной целью лечения является коррекция нарушенных внутриличностных отношений, а также изменение реакции больного, формирование адекватных способов адаптации, восстановление полноценного социального функционирования и трезвого образа жизни. Основной трудностью при достижении поставленной цели является сопротивление и уход больного от обсуждения и исследования алкогольного анамнеза. Феномен отрицания, анозогнозии, специфичный для больных алкогольной зависимостью, в данной группе больных также имеет свои особенности. Преодоление его требует от врача большого терпения и опыта. Используются особые обходные пути как при исследовании алкогольного анамнеза для установления диагноза (толерантность, утрата защитного рвотного рефлекса, потеря контроля за дозой и ситуацией, нарушение памяти и пр.), так и при мотивации к лечению – «болезнь мешает нормальной жизни», «не могу ни пить, ни курить».

На первом этапе лечения тема алкоголизма не акцентируется, больше внимания уделяется исследованию переживаний в детском и юношеском периоде, эмоциональной атмосфере в семье, алкоголизации отца, других значимых лиц, переживаний пациента по этому поводу. После включения его в психотерапевтический процесс, появления заинтересованности и мотивации в исследовании себя как личности с многообразием, сложностью и противоречивостью своих отношений и доверительных взаимоотношений с врачом можно переходить к более открытому обсуждению алкогольной проблемы самого пациента, попытаться реанимировать в его памяти наиболее психотравмирующие ситуации, имевшие место в состоянии алкогольного опьянения. Такие воспоминания даются трудно и являются своеобразным катарсисом, особенно если они затрагивают сферу этико-нравственных отношений. Для снижения выраженности переживания «больной совести» целесообразно переключить внимание с нравственно поведенческой оценки на медицинский аспект: утрату тошнотно-рвотного рефлекса, патологические формы опьянения, нарушения памяти. Не рекомендуется употреблять на этих этапах таких прямых диагностических определений, как алкоголизм, наркозависимость. Подобный подход уменьшает возможности конфронтации больного с алкогольной проблемой. Если у больного выражено сопротивление и он отрицает любые возможные психотравмирующие ситуации в состоянии алкогольного опьянения, можно, с согласия пациента, провести встречу с кем-либо из его близких (женой, детьми, матерью и др.). В работе с пациентами следует обсудить характерные особенности сновидений – наличие в их содержании проявлений влечения к алкоголю и употребление его. По сути, осознание алкогольной проблемы является самым важным этапом, определяющим весь дальнейший ход и тактику лечения, – признание наличия алкогольной проблемы и невозможности ее решить самому. Если подключение других пациентов удалось, то лечение становится более успешным. Иногда можно приглашать в возникшую малую группу раннее лечившихся пациентов с аналогичными проблемами. Только при полной идентификации пациентами себя с больными алкоголизмом можно рекомендовать им посещать группы анонимных алкоголиков, предварительно ознакомив их с программой и традициями этих сообществ.