Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [110]

Для постановки диагноза необходимо, чтобы пациент соответствовал общим критериям эмоционально-неустойчивого расстройства личности и удовлетворял как минимум трем из нижеперечисленных критериев, с обязательным включением второго пункта:

1. Отчетливая тенденция к неожиданным поступкам без учета их последствий.

2. Выраженная тенденция к ссорам и конфликтам с другими, в особенности при попытках препятствовать импульсивным действиям и порицать их.

3. Склонность к вспышкам ярости или насилия с неспособностью контролировать эксплозивное поведение.

4. Трудности в сохранении линии поведения, которое не подкрепляется непосредственным удовлетворением.

5. Лабильное и непрогнозируемое настроение.

В лечении этих пациентов ведущее место занимает фармакотерапия – препараты лития и карбамазепин. При необходимости показано сопутствующее неврологическое лечение. Психотерапия не может предотвратить появление вспышек ярости и направлена на сглаживание социальных последствий агрессивного поведения.

Пограничный подтип. Главной особенностью этого расстройства является стабильная нестабильность в межличностных отношениях, представлениях о самом себе и настроении, а также крайняя импульсивность поведения. Сам термин возник как попытка описать пациентов, «находящихся на границе или в континууме между неврозом и психозом». Расстройство проявляется выраженным полиморфизмом симптоматики в виде депрессивных эпизодов, нарушений пищевого поведения, кратковременных психотических эпизодов, эпизодов дереализации и деперсонализации, часто встречается коморбидная патология, прежде всего злоупотребления психоактивными веществами. Клинические проявления при пограничном личностном расстройстве можно подразделить на 3 группы:

1) признаки импульсивности, которые включают агрессивное поведение, попытки самоповреждения, расстройства принятия пищи и стремление к вызову особых ощущений и эйфоризации с помощью употребления психоактивных веществ;

2) аффективная симптоматика, заключающаяся в колебаниях настроения и депрессивных признаках;

3) психотические признаки.

Диагноз устанавливается на основании общих симптомов личностных расстройств и следующих дополнительных признаков. Больной должен соответствовать как минимум двум из них:

1. Нарушения и неуверенность в восприятии себя, своих целей и внутренних предпочтений (включая сексуальные).

2. Склонность к установлению интенсивных, но нестабильных отношений с окружающими, часто с последствиями в виде эмоциональных кризисов.

3. Преувеличенные усилия избежать состояния покинутости, одиночества.

4. Повторные элементы саморазрушающего поведения или угрозы его.

5. Стойкое чувство внутренней пустоты.

Нередко именно способы совладания с внутренним напряжением в виде различных злоупотреблений, которые иногда наиболее ярко выражены в клинической практике, в большей степени привлекают внимание врачей, что приводит скорее к симптоматической, а не патогенетической постановке диагноза. В художественной литературе Ф. М. Достоевский в своем романе «Идиот» изобразил своеобразие этих личностей в образе Настасьи Филипповны.

Пациенты часто попадают в поле зрение ВОП с последствиями самодеструктивного поведения в виде самопорезов, ожогов, передозировки лекарственных средств или последствий несчастных случаев, из-за лихой езды или занятий опасными видами спорта, к чему они прибегают, чтобы справиться с чувством внутренней пустоты. Наличие острого физического недомогания обычно приводит к снижению внутреннего напряжения, из-за чего они могут при первичном осмотре ничем не отличаться от других пациентов. Наличие шрамов и рубцов, следов от прижиганий на теле при объективном осмотре должно насторожить ВОП относительно того, не страдает ли пациент пограничным расстройством личности. Пациенты часто обращаются к интернистам с жалобами на тревогу, расстройство сна, вегетативные нарушения с целью получения транквилизаторов. Они могут быть талантливыми манипуляторами в межличностном взаимодействии. Сообщение пациента о том, что только транквилизатор может быть эффективным в их случае, говорит в пользу имеющейся сопутствующей зависимости. При необходимости препараты этой группы должны назначаться коротким курсом. Принимая решение о назначении любого препарата, следует взвешивать риск суицида. В конфликтных ситуациях, в случае обострения межличностных проблем пациенты часто прибегают к передозировке, передавая ответственность за разрешение ситуации другим и предоставляя множество возможностей для своего «спасения». У части пациентов суицидальное поведение становится способом совладания с внутренним напряжением. Больных достаточно трудно лечить, поскольку они плохо следуют врачебным предписаниям, в случае серьезной соматической патологии нуждаются в стационарном лечении для контроля за выполнением назначений. Часто присущие им подозрительность, амбивалентность в отношениях, антиавторитарные реакции затрудняют возможность терапевтического диалога. В отношениях с врачом больные повторяют свой стереотип эмоционально-интенсивного и нестабильного взаимодействия с окружающими. Чтобы сделать возможным и эффективным психотерапевтическое воздействие, требуется установление рамок, позволяющих защитить врача от манипулирования больного лекарственной терапией, поведенческого отреагирования и суицидного шантажа. Это же дает возможность на примере отношений с врачом показать больному, как он ведет себя с другими значимыми людьми. Большое значение имеет опыт реальных отношений с врачом, который в состоянии выдержать и понять символический смысл агрессивного поведения больного и не покинуть его.