Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [109]

Лечение этой категории больных весьма затруднительно вследствие их низкой мотивации к социальным контактам и к психотерапии в частности. Уже во время первого интервью они выглядят дистанцированными, односложно, формально отвечают на вопросы, речь обычно маломодулирована, мимика бедная. Спонтанная речь, как правило, отсутствует. Склонность к интроспекции и исследованию своих чувств, свойственная пациентам, становится основным ресурсом для психотерапии. От врача требуется проявление интереса и теплоты, достаточная уверенность в себе, установление терапевтического контакта с пациентами может занимать много времени, поскольку психотерапевту часто приходится работать при отсутствии «эмоционально-энергетического» отклика со стороны пациента. Именно теплые заботливые отношения в данном случае обладают высоким терапевтическим потенциалом (Вид В. Д., 1997). Оправдано применение групповой психотерапии для преодоления социального дефицита в безопасных условиях, тренинга социальных навыков. Эффективной может оказаться программа индивидуализированной социальной активации с постепенным включением больного в поле социального взаимодействия, при этом важно ставить в психотерапии реальные задачи, принимая во внимание, что пациент с шизоидным расстройством личности нуждается в периодах уединенности и сеть его социальных контактов всегда ограничена.

Диссоциальное расстройство личности

Данное расстройство личности известно с ХIХ в. под названием «морального безумия», оно было первым формально признано в США, включалось во все классификации DSM. Основным его проявлением является систематическое игнорирование и нарушение прав других людей, нередко с применением насилия и агрессивным поведением. Расстройству личности часто сопутствуют алкоголизм и наркомания. Пациенты эгоцентричны, лживы, используют окружающих для достижения своих целей, пренебрегают интересами своих близких, в том числе и детей, для них другие являются всего лишь «инструментом» для достижения своих целей. Склонны испытывать меньшую тревогу, чем другие люди. Ярким примером такой личности является Алекс, герой фильма Стэнли Кубрика «Заводной апельсин».

Основные диагностические критерии:

1. Бессердечное равнодушие к чувствам других, неспособность к эмпатии.

2. Отчетливая стойкая безответственность, игнорирование социальных норм, правил и обязанностей.

3. Неспособность к поддержанию устойчивых отношений при отсутствии трудностей в их установлении.

4. Чрезмерно низкая фрустрационная толерантность и низкий порог появления агрессивного, в том числе насильственного поведения.

5. Отсутствие осознания вины или неспособность извлекать уроки из негативного жизненного опыта, в особенности наказания.

6. Выраженная склонность обвинять окружающих или предлагать благовидные объяснения поведению, приводящему к конфликту с обществом.

7. Постоянная раздражительность.

Для постановки диагноза пациент должен удовлетворять как минимум трем из вышеперечисленных признаков.

Лечение пациентов является крайне сложной задачей и должно проводиться специалистами. Из-за отсутствия совести и моральных принципов у них нет собственного желания измениться, и они обращаются на лечение под давлением окружения, вплоть до решения суда о принудительном лечении. Существует мнение, что это не болезнь, а всего лишь псевдоклиническое название для преступных элементов.

При контактах ВОП с этой группой пациентов следует соблюдать определенные меры предосторожности:

• не стоит таких пациентов оставлять в кабинете без присмотра;

• не хранить на виду рецептурные бланки;

• не хранить на виду сильнодействующие лекарственные препараты;

• с осторожностью отвечать на вопросы, касающиеся возможного применения лекарств с неблаговидными целями.

Беседа должна ограничиваться конкретными жалобами пациента и необходимым для него лечением.

В качестве психотерапии полезной может быть групповая психотерапия с правильно подобранным составом группы. Необходимо стимулировать больного к поиску более конструктивных альтернатив своего поведения, обучать его дифференциации между контролем и наказанием, между конфронтацией с реальностью и возмездием. При этом пациенты могут получать большее удовлетворение от успешной манипуляции и обмана психотерапевта, чем от собственного прогресса в психотерапии. На сегодняшний день имеются очень скромные достижения в лечении этого расстройства.

Эмоционально-неустойчивое расстройство личности

Этот вид расстройства личности сходен с психопатиями, которые называют эксплозивными, возбудимыми или аффективными. У пациентов имеется склонность действовать импульсивно под влиянием момента без учета последствий своих действий, снижена способность к планированию, отмечается крайняя лабильность настроения. Выделяют 2 подтипа этого расстройства: импульсивный и пограничный.

Импульсивный подтип. Для него характерно поведение, находящееся под влиянием плохо контролируемых побуждений, другие сферы личности глобально не затрагиваются. У пациентов возникают четко очерченные эпизоды утраты контроля над агрессивными побуждениями, проявляющиеся в агрессивных действиях по отношению к окружающим и порче имущества. Уровень реакции находится в резком несоответствии с выраженностью пусковой ситуации. Признаки нарастания внутреннего напряжения могут наблюдаться в различные сроки от нескольких минут до нескольких часов, приступ заканчивается спонтанно и быстро вне зависимости от его длительности. После этого у пациентов возникают сожаление о содеянном, чувство вины, упреки в свой адрес, мысли о собственной социальной неполноценности. Вне этих приступов поведение пациентов мало чем отличается от нормального. В американской классификации это расстройство относят к нарушению контроля побуждений. Обращают на себя внимание особенности неврологического статуса больных: у них чаще встречается минимальная церебральная дефицитарность, неспецифические изменения на ЭЭГ, перинатальные и черепно-мозговые травмы, энцефалит, детские судорожные расстройства и гиперкинезы в анамнезе.