Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [108]

Основные диагностические критерии:

1. Чрезмерная чувствительность к ситуациям фрустрации.

2. Больной испытывает неприязненные чувства и не прощает обид и оскорблений, реальных или воображаемых, при этом сам склонен высокомерно относиться к другим.

3. Подозрительность со склонностью к искажению фактов и поиску враждебных намерений в нейтральных или дружественных действиях других людей.

4. Пациент стремится бороться за свои права и часто чувствует себя ущемленным, вне зависимости от характера ситуации.

5. Повторные и неоправданные подозрения относительно сексуальной верности партнера.

6. Стойкое переживание своей повышенной значимости с тенденцией относить все происходящее вокруг на свой счет.

7. Увлеченность несуществующим «скрытым смыслом», интерпретацией событий, происходящих с данной личностью или в целом, в мире, стремление во всем видеть «тайный заговор».

Для постановки диагноза пациент должен удовлетворять как минимум трем из этих критериев.

Наиболее оправданной для пациентов является длительная поддерживающая индивидуальная психотерапия с возможным включением в группы при достижении необходимого прогресса в лечении. Пациенты плохо реагируют на методы релаксации, которые могут успешно применяться ВОП в других случаях. Необходимость пациенту закрыть глаза в присутствии другого человека является для них стрессовой ситуацией, вызывающей усиление тревоги, что может служить дополнительным косвенным признаком, позволяющим заподозрить параноидное расстройство личности. Суггестивные методы также противопоказаны таким больным. При проведении психотерапии имеет смысл предоставлять большую свободу пациентам относительно выбора времени, частоты сессий, иногда оптимальным для них оказываются встречи один раз в 2 недели. В психотерапии рекомендуется сфокусировать лечение на повышении чувства самоэффективности и навыках проблемно-решающего поведения, а также формировании более реалистичного представления о других людях, их намерениях и чувствах. Чрезмерная настороженность и бдительность пациентов определяет потребность не допустить ситуации, где пациент, не имея необходимых навыков, может потерпеть фиаско и оказаться беспомощным. Уверенность в своих силах ведет к ослаблению параноидных тенденций. В ходе психотерапии необходимо признание того, что часть людей из окружения пациента действительно могут испытывать к нему негативные враждебные чувства, что необязательно имеет катастрофические последствия. На начальных этапах следует избегать исследования чувств больного, так как это лишь усиливает тревогу и защитные реакции, необходимо также избегать открытой конфронтации. Наиболее эффективной является рациональная психотерапия, в частности сократовский диалог, и другие приемы, позволяющие пациенту проявить инициативу и самому сделать нужные выводы. Врач должен помочь пациенту более реалистично оценивать поступки и намерения других людей и лучше понимать позицию окружающих.

Шизоидное расстройство личности

Этих людей в повседневной жизни обычно называют чудаками. Они отличаются от других по манере одеваться, говорить, бедностью мимики, а также своеобразной моторикой, скованностью, неловкостью движений, стремлением избегать зрительного контакта в общении с окружающими. Часто отвечают невпопад, и простой вопрос может получить у них необычное оригинальное освещение. Основой шизоидного расстройства личности являются замкнутость, погруженность в себя, трудности в поддержании социальных контактов и установлении эмпатических отношений с окружающими. Е. Kretschmer (1971) указывал, что шизоид никогда не смешивается со средой, между ним и другими всегда сохраняется «стеклянная стена».

Выделяют следующие основные критерии для постановки диагноза. Пациент должен удовлетворять как минимум четырем из них:

1. Имеется очень мало видов деятельности, которые приносят радость.

2. Эмоциональная холодность, дистанцированность или уплощенный аффект.

3. Снижение способности к выражению теплых, нежных чувств или гнева в отношении окружающих.

4. Внешнее безразличие к высказываемым похвале или критике окружающих.

5. Сниженный интерес к сексуальному опыту с другими людьми (при этом необходимо учитывать возраст).

6. Почти постоянное предпочтение уединенной деятельности.

7. Чрезмерная сосредоточенность на фантазировании и интроспекции.

8. Отсутствие близких друзей (или чрезвычайно ограниченный их круг) или доверительных отношений и нежелание их иметь.

9. Отчетливо недостаточный учет принятых социальных норм и требований, частые ненамеренные отступления от них.

Важно помнить, что пациенты с шизоидным расстройством личности составляют более гетерогенную группу, чем кажется на первый взгляд. Так, в «Руководстве по психиатрии» под редакцией А. С. Тиганова (1999) указывается: «Основой шизоидного темперамента, по E. Kretschmer, является так называемая психестетическая пропорция, сочетание черт чрезмерной чувствительности (гиперестезии) и эмоциональной холодности (анестезии). По преобладанию гиперестетических или анестетических элементов в структуре шизоидной психопатии принято выделять 2 крайних типа характеров, соединенных между собой широкой гаммой переходных вариантов: сенситивные шизоиды – мимозоподобные, гиперестетические, с преобладанием астенического аффекта; экспансивные шизоиды – холодные, иногда даже тупые личности с преобладанием стенического аффекта». Этот вид расстройства личности труден для дифференциальной диагностики с психотическими нарушениями и требует клинического опыта, поэтому для уточнения диагноза в подобных случаях необходима консультация психиатра.