Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [107]

3. Уровень тревоги пациента. Каков удельный вес так называемой свободно плавающей диффузной тревоги, носящей беспредметный характер, с чувством надвигающейся катастрофы, настороженностью, неясным беспокойством (о возможных будущих неудачах). Тревога может проявляться состоянием взвинченности, настороженности. Имеет значение, насколько пациент сам осознает и способен вербализовать свои тревожные переживания. Возникает ли тревога только в специфических конфликтных ситуациях или носит постоянный характер.

4. Сохранность функции проверки реальности: в какой степени то, что воспринимает пациент, разделяется его ближайшим окружением; насколько он способен различить внешний мир и свои интра-психические фантазии и представления; каков уровень абстракции и обобщений пациента, выраженность и жесткость каузальных аттрибуций – приписывание случаям определенных значений.

5. Аффективная толерантность. Прежде всего это вопрос способности пациента к регуляции аффективного напряжения, насколько он в состоянии управлять своими чувствами. Эта функция имеет центральное значение в расстройствах личности, здесь речь идет о способности к самоотчету и самоконтролю и вытекающей из этого возможности планировать и контролировать свое поведение. Аффективная толерантность подразумевает способность индивида сохранять определенную внутреннюю дистанцию даже по отношению к сильным эмоциональным переживаниям, выстраивать причинно-следственные связи относительно происхождения чувств и выбирать адекватную стратегию поведения. При личностных расстройствах аффективные переживания как бы «затопляют», переполняют пациента, достигая непереносимого уровня, затрудняют возможность принятия рациональных решений. Это значительно повышает суицидоопасность таких пациентов.

6. Насколько пациент способен воспринимать нормы и ограничения, принятые в данном обществе, как свои собственные. В какой степени он разделяет реалистичные адаптивные ограничительные представления, формулируемые как «нужно» и «нельзя», и способен адекватно регулировать, изменять или подавлять свои побуждения. Определенный дефицит этого наблюдается при всех личностных расстройствах, достигая своего максимума при антисоциальном типе.

7. Уровень конфликта. Важно определить, затрагивает ли конфликт лишь определенное сочетание межличностных отношений, например конфликт с авторитетными фигурами, или носит тотальный характер, пронизывая всю систему отношений пациента.

Использование дополнительных психоаналитических критериев позволит ВОП провести диагностику, оценить степень тяжести расстройства, выраженность декомпенсации. При наличии тяжелой патологии необходимо направить пациента на консультацию к психотерапевту или психиатру. Особенности характера или выраженные определенные личностные черты не всегда подразумевают диагноз личностного расстройства, необходимо сохранять эмоционально нейтральную позицию по отношению к пациенту, избегать так называемого «диагностического импрессионизма». Пациент, который вызывает у нас негативные чувства, не обязательно страдает расстройством личности. Клинические границы расстройств личности не совпадают со значительно более широким кругом личностных девиаций, включающих как крайние варианты нормы, так и различные (в том числе процессуально обусловленные) виды патологии личности. Диагноз «расстройство личности» неправомерен, если констатируются лишь отдельные характерологические отклонения, хорошо компенсированные и приводящие к нарушениям поведения лишь в относительно непродолжительные периоды, связанные с психическими травмами. В подобных случаях речь идет об акцентуациях характера (Личко А. Е., 1985).

Расстройства личности трудно поддаются лечению и требуют длительной, а в некоторых случаях пожизненной психотерапии. Эти пациенты являются настоящим испытанием на профессиональную зрелость для врача и требуют от него не только хорошей профессиональной подготовки, но и собственной личностной зрелости и хорошего знания себя. Не рекомендуется проводить лечение этого вида расстройств ВОП. Однако знание характера патологии и отдельных психотерапевтических приемов необходимы как для диагностики и ведения этих пациентов при наличии у них соматических расстройств, так и для профилактики синдрома «эмоционального выгорания» у врачей. Именно эти пациенты относятся к категории «трудных больных». Соматические жалобы их часто носят диффузный, неконкретный характер, нередко являясь соматовегетативными проявлениями тревоги. Обращает на себя внимание аффективно окрашенная манера предъявления жалоб, несоответствие между данными объективного обследования и субъективной тяжестью страдания.

Специфические расстройства личности

Параноидное расстройство личности

Основной его характеристикой является недоверие и подозрительное отношение к другим людям, со склонностью перекладывать ответственность за происходящее, и в особенности собственные промахи и неудачи, на других. Подозрительность и поиск скрытых враждебных мотивов в поведении окружающих сохраняются даже в благоприятных ситуациях. Себя эти пациенты воспринимают как добродетельных, борцов за справедливость, которые страдают от недоброжелательности окружающих. При этом другие люди представляются как враждебные, манипулирующие, стремящиеся к заговорам и тайным коалициям против пациентов. В ответ на эти представления на эмоциональном уровне часто возникают тревога относительно скрытой угрозы и гнев в ответ на «неблаговидные поступки» других. Такое поведение нередко вызывает в ответ отвержение и враждебность со стороны окружающих, что подтверждает обоснованность подозрений, формируется порочный круг. Пациенты часто не доверяют действиям врачей, считают, что они относятся к ним недостаточно внимательно и имеют намерение использовать пациента для достижения собственных корыстных целей. В клинической беседе часто обеспокоены тем, насколько сообщенная информация может быть доступной для других, сохранится ли «врачебная тайна», нередко пытаются устроить врачу «небольшой экзамен» для проверки уровня его компетентности, также часто обращаются с жалобами в вышестоящие инстанции или суд. При работе с этими пациентами рекомендуется особенно тщательно вести медицинскую документацию, подробно рассказывать о характере проводимых медицинских процедур и возможных осложнениях, предоставляя пациенту самому принимать решение на основе полученной информации. Необходимо соблюдать достаточную дистанцию в отношениях врач – больной, с ограниченным проявлением эмоционального сопереживания. Пациенты, как правило, реагируют усилением тревоги в ответ на возможную близость. Врач должен демонстрировать компетентность, давать ясные однозначные ответы. Имеет смысл сразу признавать ошибочные суждения, избегая защитных, путаных объяснений.