Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [105]

Типичными признаками служат эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний, снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства «оцепенения» и эмоциональной притупленности, отчуждение от других людей, отсутствие реакции на окружающее, уклонение от деятельности и ситуаций, напоминающих о стрессовом событии. Могут быть острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими воспоминание о психической травме или первоначальной реакции на нее. Отмечается вегетативная возбудимость с повышением уровня бодрствования, боязливостью, бессонницей. Обычно наблюдается тревога и депрессия (нередко с суицидными мыслями).

Начинается это расстройство после воздействия стресса вслед за латентным периодом, который может длиться от нескольких недель до месяцев (редко более 6 мес). Течение волнообразное, в большинстве случаев с выздоровлением. Иногда посттравматическое стрессовое расстройство принимает хроническое течение на протяжении многих лет и переходит в изменение личности.

Лечение связанных со стрессом расстройств основывается на применении адекватных психотерапевтических методов при возможном их сочетании с психофармакотерапией. Последняя предполагает назначение средств, уменьшающих уровень тревоги, возбуждения или депрессии. К противотревожным, седативным средствам относятся прежде всего бензодиазепиновые транквилизаторы: реланиум, седуксен, феназепам, ксанакс и др., назначаемые на короткий период (до 1–2 недель) в средних дозировках. В более острых случаях возможно инъекционное применение растворов первых трех препаратов. В качестве антидепрессивных средств, также обладающих противотревожным действием, применяются различные группы антидепрессантов: амитриптилин, азафен, леривон, коаксил и др. в средних дозировках. В связи с отсутствием формирования зависимости (в отличие от бензодиазепиновых транквилизаторов) эти препараты в случае необходимости подходят для длительного, более 1 мес, лечения. При выраженном двигательном возбуждении первая врачебная помощь предполагает внутримышечное назначение нейролептиков: тизерцин 2,5 % – 1–2 мл или аминазин 2,5 % – 1–2 мл вместе с кордиамином – 1–2 мл.

При выявлении острой реакции на стресс психотерапевтическая помощь врача общей практики может опираться на методы, описанные в разделе «Кризисная психотерапия».

Общей основой психотерапевтических вмешательств для адаптации к стрессу считается предложенная D. Meichenbaum (1974, 1977, 1985) «тренировка сопротивления стрессу», которая встречается в отечественных переводах под другим названием – «прививка против стресса» (см. Приложение 2). Основные ее элементы в силу их структурированности и несложности описания вполне доступны ВОП.

Р. Д. Тукаев (2007) указывает три базовых принципа психотерапии острых стрессовых и посттравматических стрессовых расстройств:

1) оказание психотерапевтической помощи в начальные сроки развития острых стрессовых расстройств на основе оценки их интенсивности;

2) использование методов психотерапии стрессовых расстройств с доказанной эффективностью;

3) использование приемов переструктурирования травматического опыта.

К методам с доказанной эффективностью при терапии острого психического стресса и посттравматического стрессового расстройства относятся когнитивно-поведенческая психотерапия и ее комбинация с гипнотерапией (Bryant R. A. et al., 2003, 2005).

Следует иметь в виду, что даже квалифицированные специалисты далеко не всегда способны оказывать быструю и высокоэффективную помощь, поскольку психотерапия представляет собой сложную систему взаимоотношений, в которой техника психотерапии обычно не занимает главную позицию. Важно помнить, что участие, принятие проблем пациента и сопереживание являются базой для любой современной психотерапии.

Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых и их лечение

Расстройства личности, или психопатии, – патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное, свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни. Они диагностируются в тех случаях, когда патологические изменения выражены столь значительно, что препятствуют полноценной адаптации в обществе. В их диагностике имеют значение социальные критерии (Тиганов А. С., 1999).

Расстройство личности – это очень жесткая модель внутреннего опыта и действий, направленных на окружающий мир, которая отличается от ожиданий общества и приводит к дисфункции, определяет специфическое восприятие себя и отношение к окружающим и субъективное неблагополучие (Комер Р., 2002).

Возникают расстройства личности в подростковом, а иногда в детском возрасте, причем каждый тип имеет свой характерный возраст формирования. Они проходят через всю жизнь больного, однако при благоприятных условиях могут быть достаточно длительные периоды компенсации. Их проявления затрагивают все сферы жизнедеятельности личности – в большей степени эмоционально-волевую, мышление с характерным искажением когнитивных процессов, селективной обработкой информации, стереотипы межличностного поведения. Сочетание определенной генетической предрасположенности и своеобразных условий индивидуального развития приводит к тому, что одни паттерны поведения и реагирования развиваются гипертрофированно, а другие либо не формируются совсем, либо находятся в дефицитарном состоянии. Имеется только одна возможная модель межличностного взаимодействия, а уравновешивающая ее стратегия не может развиться должным образом. Пациенты не могут адекватно воспринимать себя и окружающих, прогнозировать последствия своего поведения, нюансированно оценивать суть межличностных отношений и соответствующим образом подстраивать свое поведение, устанавливать с другими теплые доверительные контакты. Следствием этого становится формирование порочного круга с негативным ответом окружающих на подобное поведение, что усиливает реакцию дезадаптации, при этом, как правило, снижена способность извлекать уроки и учиться на своих ошибках. Пациенты имеют постоянные проблемы с выполнением своих повседневных обязанностей, ролей и совладанием со стрессом и фрустрациями, испытывают трудности с пониманием причин своих проблем и гибким изменением поведенческих стереотипов.