Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [103]

В беседе с больными необходимо учитывать особенности их самосознания, неспособность выразить и описать свое душевное состояние, склонность приписывать плохое самочувствие соматическому недомоганию. Необходимую информацию нередко удается почерпнуть из ответов на вопросы, поставленные не в плане наличия психопатологических нарушений, а относящиеся к изменениям самочувствия, настроения, влечений и всего образа жизни, нарушению интерперсональных отношений и эмоциональных связей, снижению профессионального статуса.

Соматизированные депрессии крайне полиморфны, что относится как к проявлениям соматовегетативного «фасада», так и к аффективному радикалу, выраженному субдепрессиями различной структуры.

Наряду с нозологической принадлежностью предлагается подразделять соматизированные депрессии по преобладающему аффекту (депрессивные, тревожные, смешанные) и по глубине дезорганизации психической деятельности (психотические и непсихотические). Последующая терапия должна подчиняться основным принципам лечения соответствующей депрессии.

К ВОП обращаются пациенты с жалобами на нарушения деятельности сердца с появлением болей, усиленного сердцебиения, тахикардии, ощущения стеснения в груди, причем у них могут отмечаться изменения на ЭКГ, исчезающие после лечения антидепрессантами. В работе встречаются «маски» в виде приступов бронхиальной астмы, колитов, псевдотиреотоксических состояний. К невропатологам и нейрохирургам обращаются больные с головными болями, подозрением на опухоль мозга, а также с жалобами на боли в области лица, позвоночника, конечностей. Хирургов могут посещать больные с жалобами на боли и неприятные ощущения в брюшной полости. В отдельных случаях полностью имитируется картина «острого живота», и это иногда приводит к неоправданным оперативным вмешательствам. Больные с соматизированными депрессиями, обращающиеся к отоларингологам, жалуются на боли в ушах или ощущение «закладывания», на нарушение глотания, хрипоту или ощущение «кома в горле», неопределенные невралгии в области рта и глотки. К офтальмологам направляют больных с ощущением расплывчатости зрения, проявлениями блефароспазма. Стоматологи принимают больных с соматизированными депрессиями, страдающих болями невралгического характера. В связи с упорным характером боли иногда производится экстракция зубов без какого-либо влияния на алгические проявления.

Выделяют следующие основные синдромы соматизированной депрессии:

• алгически-сенестопатический;

• абдоминальный;

• кардиалгический;

• цефалгический;

• паналгический;

• агрипнический;

• диэнцефальный (вегето-висцеральный, вазомоторно-аллергический, псевдоастматический);

• обсессивно-фобический;

• наркоманический.

Важной особенностью соматизированных депрессий, помогающей обычно в постановке диагноза, является то, что проявления соматовегетативного «фасада» обычно не укладываются полностью в рамки того заболевания, которое они имитируют. Врачи непсихиатрических специальностей, как правило, отмечают этот факт, а также обращают внимание на безуспешность лечения предполагаемого соматического страдания. Основные трудности при диагностике соматизированных депрессий заключаются прежде всего в обнаружении собственно аффективных нарушений. ВОП должен уметь выявить различные признаки гипотимии, имеющиеся в структуре состояния, обратить внимание на:

• легкую угнетенность;

• неспособность радоваться жизни;

• затруднения в общении с окружающими;

• стремление к уединению;

• ограничение контактов;

• снижение прежней энергии и активности;

• трудности в принятии решений;

• беспокойство;

• «нервность» (иногда с чувством страха);

• обилие разнообразных соматовегетативных жалоб, не укладывающихся в рамки определенной болезни;

• расстройство витальных функций – нарушение сна (в виде сокращения продолжительности или раннего пробуждения);

• снижение аппетита;

• снижение потенции;

• похудание;

• нарушение менструального цикла;

• суточные колебания аффекта и соматовегетативных расстройств.

О принадлежности этих состояний к эндогенным депрессиям можно косвенно судить по фазности (периодичности) их проявлений, типичной суточной ритмике (т. е. ослаблению сомато-вегетативных нарушений к вечеру), наследственной отягощенности расстройствами аффективного спектра у ближайших родственников и наличию более отчетливых аффективных (циклотимных) эпизодов в анамнезе.

Часто путем простого наблюдения можно обнаружить черты депрессивного аффекта, например:

• недостаток выразительных движений;

• тревожный, наполненный душевной болью взгляд;

• характерную согбенную позу;

• печальное выражение лица и т. п.

Выявляются более тонкие признаки угнетенного морального самочувствия, ангедонии:

• ощущение монотонности жизни;

• пессимистические установки;

• несвойственные ранее нерешительность, угрызения совести;

• витальные ощущения в виде стеснения, онемения, тяжести в груди или эпигастральной области.

В преобладающем большинстве случаев на первом этапе болезни пациенты с соматизированными депрессиями лечатся амбулаторно и длительное время наблюдаются в непсихиатрических учреждениях. Принципы лечения соматизированных депрессий основаны на понимании общего механизма депрессивных и хронических алгических проявлений – дефекта серотониновой медиации. Какие бы методы ни предлагались, все они уступают по эффективности воздействия на оба компонента соматизированной депрессии (алгии и нарушения) терапии антидепрессантами.