Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [104]

Наиболее предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – флуоксетин, сертралин. Они имеют ряд преимуществ:

• удобство применения – обычно один раз в сутки;

• практическое отсутствие серьезных побочных эффектов;

• отсутствие сонливости, возможность работать, водить машину.

Эти препараты особенно показаны при легких и умеренных депрессиях, наиболее частых в общей врачебной практике (Мосолов С. Н., 1995).

Если депрессия носит глубокий и затяжной характер допустимо назначение трициклических антидепрессантов (амитриптилина, анафранила). Следует помнить, что проявления клинического эффекта наступают через 2–3 недели (при назначении любых антидепрессантов), что требует выдержки и серьезной работы с больными.

Психотерапия является важным элементом лечения заболеваний депрессивного спектра и позволяет не только преодолеть текущее расстройство, но и повысить устойчивость к развитию депрессивных нарушений в будущем.

Наиболее эффективными методами психотерапии при соматизированных депрессиях являются интерперсональная психотерапия Клермана—Вейссман (индивидуальная и групповая форма), когнитивная психотерапия Бека и некоторые другие. Психотерапия проводится только врачом, имеющим соответствующую подготовку (особенно учитывая суицидоопасность депрессивных больных). При назначении психотерапии оцениваются показания и противопоказания, что делает лечение более эффективным и безопасным. Успех лечения зависит от степени сотрудничества пациента с психотерапевтом и точного выполнения врачебных рекомендаций.

В связи с этим важной организационной мерой, которая может обеспечить адекватное лечение больных с соматизированными депрессиями и привести к уменьшению суицидальной опасности этих состояний, следует признать своевременное направление больных ВОП и врачами специалистами к психиатру и введение штатной должности психиатра (психотерапевта) в непсихиатрических поликлиниках и стационарах.

Стрессовые расстройства и их лечение

Систематика стрессовых или связанных со стрессом расстройств в настоящее время не завершена. Далеко не все стрессовые воздействия приводят к патологическим последствиям. Согласно МКБ-10, к реакциям на тяжелый стресс отнесены: «Острая реакция на стресс» и «Посттравматическое стрессовое расстройство». Предполагаются также «Другие реакции на тяжелый стресс».

В связи с последней рубрикой можно отметить предложение Ю. А. Александровского (2000) о выделении социально-стрессовых расстройств. Условия (причины) социально-стрессовых расстройств:

• коренные изменения общественных отношений, выходящие за рамки обычного опыта;

• смена системы культурных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений;

• изменение социальных связей и жизненных планов;

• нестабильность и неопределенность жизненного положения.

Группа социально-стрессовых расстройств включает:

• условно-болезненные нарушения (непатологические, психофизиологические предболезненные реакции и психогенные адаптивные реакции);

• выраженные психические расстройства (неврозы, острые аффективно-шоковые реакции на стресс);

• посттравматические стрессовые расстройства.

Острая реакция на стресс. Это транзиторное расстройство, развивающееся у лиц без предшествующего психического заболевания в ответ на выраженный физический и психологический стресс, которое обычно проходит в течение нескольких часов или дней. Стрессом может быть сильное психотравмирующее переживание, связанное с угрозой безопасности или физической целостности человека или любимого лица (природная катастрофа, военные действия, несчастный случай, преступное нападение, изнасилование) или резкое и угрожающее изменение в социальном положении и окружении пациента (потеря близких, пожар и т. п.). В возникновении и тяжести острых реакций на стресс принимают участие индивидуальная уязвимость и адаптивные возможности человека. Типична смешанная и меняющаяся клиническая картина, которая включает начальное состояние оглушенности с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы, дезориентированность. Это состояние может сопровождаться дальнейшим уходом от окружающей ситуации (отгороженностью), возбуждением, гневом, тревогой или гиперактивностью. Часто наблюдаются вегетативные расстройства: тахикардия, потливость, покраснение. Существует обязательная и четкая временнáя связь между воздействием стрессора и появлением симптоматики. Расстройство возникает сразу же или через несколько минут. Ни один из симптомов не сохраняется длительно (обычно они начинают исчезать спустя 24–48 ч). Если симптоматика сохраняется, то решается вопрос об изменении диагноза.

Посттравматическое стрессовое расстройство. Ранее описывалось под названием травматический невроз. Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовую ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера (природные или искусственные катастрофы, боевые действия, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, пытки, изнасилование и другие преступления). Предрасполагающие факторы, такие как личностные черты или предшествующие невротические нарушения, могут понизить порог для развития посттравматического стрессового расстройства или утяжелить его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения.