Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [106]

У лиц, страдающих расстройством личности, довольно часто отмечается более низкий уровень социального функционирования, чем можно было бы ожидать при их интеллекте, образовании и ресурсах. Они не могут принять решение, какое поведение может быть наиболее подходящим в данной ситуации. Напротив, признаком расстройства личности является то, что относительно этих пациентов можно заранее предугадать их поведение, поскольку в разных ситуациях они ведут себя сходным образом, поведение же носит компульсивный характер и труднее поддается контролю или изменению.

Необходимо помнить об определенных особенностях мышления при личностных расстройствах. Прежде всего это выраженная избирательность восприятия и нарушенное определение реальности, эти пациенты склонны обрабатывать информацию выборочно дисфункциональным способом. Воспринимаемая информация усваивается таким образом, чтобы соответствовать имеющимся внутренним жестким схемам, нейтральным стимулам может придаваться особое значение. Так, предложение ВОП обратиться к другому специалисту за дополнительной консультацией при зависимом расстройстве личности может переживаться как ситуация эмоционального отвержения и желание избавиться от пациента. В рамках каждого расстройства личности доминируют определенные представления и схемы, которые образуют характерный личностный профиль. Пациенты склонны неосознанно тонко манипулировать поведением других в межличностных отношениях, принуждая их вести себя в соответствии с собственными внутренними представлениями.

Типичным является достаточно яркий, часто приносящий дискомфорт окружающим, рисунок поведения больных, который носит характер защитной брони. Стоящие за ним одиночество и подавленность обычно не осознаются ни пациентами, ни окружающими в связи с отсутствием субъективного переживания страдания и индивидуальной приемлемостью симптоматики (эго-синтонностью). По выражению старых авторов, если при неврозе пациент страдает от психических симптомов, то при расстройстве личности от него страдают окружающие люди. Пациенты редко обращаются за специализированной психиатрической или психотерапевтической помощью и лечение их сильно затруднено.

Диагностику осложняет склонность пациентов сообщать искаженные противоречивые сведения о себе, навыки манипулятивного поведения.

Специфические критерии расстройств личности

1. Стойкие стереотипы восприятия и поведения индивида, которые отличаются от ожидаемых и принятых в данной культуре норм.

2. Отклонения являются настолько выраженными, что обусловленное ими поведение во многих личных и социальных ситуациях является ригидным, дезадаптивным или нецелесообразным в каком-то ином отношении.

3. Наличие собственного субъективного страдания, негативного воздействия на социальное окружение или того и другого, отчетливо связанных с поведением, упомянутым в критерии 2.

4. Имеются доказательства того, что отклонения стабильны, длительны и ведут начало с позднего детского или подросткового возраста.

5. Отклонения не могут быть объяснены наличием или последствием иного психического расстройства.

6. Исключается наличие органического заболевания головного мозга.

Для постановки диагноза необходимо наличие как минимум трех характерных для каждого расстройства личности признаков. Приведенные в МКБ-10 критерии носят в большей степени описательный характер. В психоаналитической литературе можно найти более подробное описание личностных расстройств и теоретических конструктов, касающихся этиологии, условий возникновения и формирования патологии характера, которые могут сильно отличаться у различных пациентов с конечной одинаковой картиной болезни. Психоанализ предложил структурный диагноз, позволяющий определить возможную индивидуальную стратегию психотерапии, имеющий значение для ВОП при определении тяжести заболевания и потребности в специализированной помощи.

Основные критерии психоаналитического структурного диагноза

1. Необходимо определить систему отношений пациента, насколько дифференцированно и реалистично он способен воспринимать себя и окружающих, одновременно представляя возможные положительные и отрицательные стороны личности без излишней идеализации и обесценивания; насколько устойчивы и разнообразны его отношения с другими людьми; насколько категоричный и разносторонний характер имеет Я-концепция пациента, которая, по словам А. Бека (Бек А., Фримен А., 2002), может перемещать человека из группы «тип личности» в группу «расстройство личности».

2. Преобладающие защитные механизмы, т. е. устойчивый индивидуально специфический набор приемов, с помощью которого пациент привыкает преодолевать конфликты, возникающие между влечениями и потребностями – и реальностью, прежде всего представленной требованиями и значимыми лицами социального окружения. При личностных расстройствах преобладают так называемые незрелые виды защит, такие как расщепление, проекция, идеализация, отрицание, диссоциация и другие. Они позволяют пациентам контролировать болезненные, особенно тревожно-депрессивные, реакции на конфликт и сохранить психическое равновесие, но не способствуют социальной адаптации. Пациенты склонны к отреагированию вовне болезненных переживаний, в кратковременной перспективе это приносит значительное облегчение пациентам, однако в ходе жизни они автоматизируются и перестают осознаваться пациентами.