Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [112]

2. Постоянная озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией и планами.

3. Перфекционизм, стремление к совершенству и связанные с этим многочисленные перепроверки, что нередко мешает завершению выполняемых задач.

4. Чрезмерная добросовестность и скрупулезность.

5. Неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб получению удовольствия и межличностным отношениям вплоть до отказа от этого.

6. Чрезмерная педантичность и следование социальным условностям.

7. Ригидность и упрямство.

8. Необоснованное настаивание на точном подчинении других собственным привычкам или столь же необоснованное нежелание позволить им самим что-либо сделать.

Пациенты склонны к чрезмерной детализации, ригидности в общении с врачом, часто задают уточняющие вопросы типа «через сколько минут после еды надо принимать лекарство», ведут дневники жалоб и своего самочувствия. Они склонны к соматизации аффективного напряжения и развитию психосоматических заболеваний или болезней, где важную роль играет длительное эмоциональное напряжение, к примеру головные боли или импотенция.

В отличие от пациентов с другими видами расстройств личности, эти больные понимают причинно-следственную связь между своими личностными особенностями и трудностями социальной адаптации.

Наиболее эффективной для них является когнитивно-поведенческая психотерапия, вследствие своей четкой структурированности, наличия схем, конкретных домашних заданий она изначально вызывает доверие у этих больных. Такие парадоксальные техники, как «доведение до абсурда» с требованием от пациента еще большего перфекционизма, позволяют больному легче прочувствовать неадекватность своих установок, прием остановки мыслей непосредственно воздействует на перегруженный навязчивыми сомнениями когнитивный процесс.

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности

Основной характеристикой этого расстройства является чувство постоянной скованности, неловкости и дискомфорта в социальных ситуациях, переживание индивидом чувства собственной неполноценности, крайняя ранимость и чувствительность к критике. Эти люди постоянно испытывают стыд, считают себя недостойными любви и интереса и не доверяют проявлениям теплых позитивных чувств со стороны окружающих, игнорируют и обесценивают положительную обратную связь. Редко обращаются за помощью по поводу личностных проблем, мотивом обращения обычно служат сопутствующие этому расстройству тревога и депрессия с дисфорическим оттенком. Другими частыми спутниками являются соматоформные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами, диссоциативные расстройства в случае выраженной декомпенсации, когда внутреннее напряжение, связанное с избеганием, достигает такого уровня, что развиваются проблемы с идентичностью, памятью и сознанием. Страдая от одиночества, больные могут использовать физическое недомогание как легитимный повод для обращения к врачу и получения не столько лечебных рекомендаций, сколько эмоционального опыта контакта и принятия. Им свойственно также искать определенную «вторичную выгоду» от соматических симптомов, в частности они могут быть удобным оправданием для избегания или отказа от участия в обычном, но непривычном для пациента деле. Важным дифференциально-диагностическим признаком служит имеющаяся тяжесть страдания от одиночества и внутренняя потребность в социальных контактах. Ранний травматический опыт с отвергающим значимым другим приводит к формированию неадекватно негативного образа собственного Я. Они опасаются сближения из-за имеющихся представлений, что в этом случае «обман раскроется» и другой человек обнаружит, каким никчемным и ничтожным человеком является пациент на самом деле. Возможные негативные эмоции в случае неудачной коммуникации представляются как абсолютно непереносимые. Пациенты опасаются, что увязнут в хандре и отчаянии и всегда будут плохо себя чувствовать.

Для постановки диагноза тревожного расстройства личности пациент должен соответствовать как минимум четырем из следующих критериев:

1. Стойкое глобальное чувство напряженности и озабоченности.

2. Убежденность в своей социальной неловкости, непривлекательности или малоценности в сравнении с другими.

3. Повышенная озабоченность критикой или неприятием в социальных ситуациях.

4. Нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии понравиться.

5. Ограниченность стиля жизни из-за потребности в физической безопасности.

6. Уклонение от профессиональной или социальной деятельности, связанной с интенсивными межличностными контактами, из страха критики, неодобрения или отвержения.

Наиболее адекватным методом лечения в данном случае может быть длительная психоаналитическая или психодинамическая психотерапия, направленная на проработку раннего травматического опыта, преодоление тенденций к его навязчивому повторению, а также на анализ переносных отношений, возникающих между психотерапевтом и пациентом с постепенной психокоррекцией и улучшением функции определения реальности и формированием более адекватного образа Я, с принятием сильных и слабых сторон собственной личности. Имеется опыт проведения когнитивно-поведенческой терапии с этими больными, где, в отличие от лечения других групп пациентов, основной акцент также делается на особенностях отношений между психотерапевтом и пациентом с коррекцией когнитивных искажений.