Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [114]

Следует также учитывать, что изменения личности могут быть приобретенными вследствие пережитой катастрофы или психического заболевания.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ и их лечение

В связи с увеличением числа лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, такие пациенты все чаще оказываются в поле зрения ВОП. Как отмечают С. С. Беленький, В. Д. Менделевич (2005), лишь каждый десятый наркозависимый обращается за наркологической помощью в специализированные диспансеры. Первый контакт больного наркоманией с медицинской службой, как правило, происходит в стенах общесоматических стационаров и поликлиник, и прежде всего с ВОП, что во многих странах используется для вовлечения пациента в терапию.

Перенос акцента на первичную помощь с наркологической на общесоматическую сеть позволяет избежать тяжелых последствий интоксикации психоактивными веществами, повысить эффективность терапии, а также расширить количество пациентов, которым может и должна быть оказана такая помощь.

Поэтому ВОП должны быть ознакомлены с общими принципами диагностики и психотерапии этого большого и, очевидно, возрастающего контингента больных.

Большое количество психоактивных веществ могут вызывать органические психические расстройства, причем каждое из них – разные синдромы, описанные в соответствующих рубриках МКБ-10, а также состояния острой интоксикации и отмены. В связи с невозможностью на основе одного лишь описания клинической картины надежно определить, каким именно веществом вызвано данное состояние, ВОП сначала целесообразно правильно идентифицировать синдром, а затем уже его специфическую причину, психоактивное вещество. Знание принципов международной классификации особенно важно относительно данной группы расстройств, имеющих высокую актуальность для России.

Критерии отдельных состояний, общие для всей группы психоактивных веществ

Критерии острой интоксикации

1. Отчетливые данные о приеме одного или нескольких психоактивных веществ в дозе, достаточной, чтобы вызвать состояние интоксикации.

2. Наличие характерных для данного вещества симптомов, сопровождающихся выраженными нарушениями сознания, когнитивных функций, восприятия, аффекта или поведения.

3. Имеющиеся симптомы невозможно объяснить независимой от употребляемого психоактивного вещества соматической патологией или иным психическим расстройством.

Критерии синдрома зависимости

В течение по меньшей мере одного месяца (или, если менее месяца, то повторно в течение последнего года) в клинической картине должны быть совместно представлены три или более из приведенных ниже критериев:

1) компульсивная потребность приема вещества;

2) снижение контроля за приемом вещества (начала, окончания, дозы), характеризующееся увеличением общей дозы и/или длительности приема и безуспешными попытками или сохраняющимся желанием уменьшить потребление;

3) соматический синдром отмены при снижении дозы или прекращении приема, смягчающийся при возобновлении приема;

4) повышение толерантности, снижение эффекта при приеме прежних доз, вызывающее необходимость повышения дозы для достижения прежнего эффекта;

5) расширение времени, затрачиваемого на добывание психоактивного вещества, прием и перенесение последствий, сопровождаемые сужением здоровой социальной активности и интересов личности;

6) продолжение приема, несмотря на наличие вредных последствий и знание пациента об этом вреде.

Американская классификация DSM-IV вводит отсутствующее в МКБ-10 разграничение между зависимостью от психоактивных веществ и злоупотреблением ими. К злоупотреблению относят начальные случаи патологического использования психоактивных веществ, в которых еще не представлены в развернутой форме все признаки зависимости.

Критерии злоупотребления психоактивными веществами

Существуют критерии злоупотребления психоактивными веществами, знание которых может быть полезным для клинической оценки ранних форм описываемых расстройств:

1) дезадаптивный стереотип употребления вещества, ведущий к одному и более варианту нарушений поведения, отмечаемых в последние 12 мес.:

• повторный прием вещества вызывает очевидное снижение адаптации в важных сферах социальной активности (прогулы и снижение производительности труда/успеваемости в учебе, пренебрежение воспитанием детей и домашним хозяйством);

• повторный прием в ситуациях физической опасности для жизни (управление транспортом, станком в состоянии интоксикации);

• повторные конфликты с законом в связи с обусловленными приемом веществ отклонениями поведения и противоправными актами; продолжающийся прием, несмотря на вызываемые или усиливаемые им постоянные межличностные проблемы (конфликты с супругом относительно последствий интоксикации и т. д.);

2) состояние никогда не соответствовало критериям зависимости по данному классу вещества.

Критерии синдрома отмены

1. Доказательство отмены или снижения дозы вещества после повторного и, как правило, длительного потребления высокой дозы.

2. Наличие специфических признаков синдрома отмены, характерных для каждого вещества.

3. Состояние невозможно объяснить независимой от употребления вещества соматической патологией или иным психическим заболеванием.