Избранные лекции по психиатрии - [28]

Наконец, возможно присоединение кинестетических автоматизмов. Больной ощущает, будто не сам говорит, а через него говорят, не он двигается, а его перемещают. К психическим автоматизмам легко присоединяется бред воздействия или преследования. Больные не принадлежат себе, чувствуют себя марионетками или подвергаются какому либо негативному действию (лучами, гипнозом, аппаратами).

В клинике параноидного синдрома возможно два варианта. В одном преобладают бредовые расстройства, а психические автоматизмы как бы вторичны, за занавесом (бредовой вариант). В другом случае на авансцене идеаторные, сенсорные и, возможно, кинестетические автоматизмы (галлюцинаторный вариант). Об этом в свое время писал В. А. Гиляровский.

В большинстве случаев параноидный синдром (синдром Кандинского-Клерамбо) сопровождается невыразительной атипичной депрессией. Но возможен вариант, когда мы будем наблюдать атипичную гипоманию. Это явление обычно отмечается при инвертированности психических автоматизмов: не окружающие слышат больного, а он может слышать чужие мысли; не ему вкладывают мысли, а он может вкладывать мысли окружающим. Подобное же наблюдается в рамках сенсорных (сенестопатических) и кинестетических автоматизмов. Надо заметить, что инвертированный вариант психических автоматизмов, сопровождаемый атипичной гипоманией, вплотную приближает состояние пациентов к парафрении.

Парафренный синдром является прямым продолжением и, если хотите, апофеозом параноидного. Правда, внешние признаки психических автоматизмов вновь как бы скрыты, уходят за занавес, а на авансцену выступает пышный фантастический мегаломанический бред. Один из пациентов утверждал, что он великий композитор, что он написал гениальную оперу «От революции до Владивостока». В этой «опере» не было ни единого нотного знака, не было либретто, зато была масса фотографий пациента с различными подписями. Только тщательный расспрос больного позволил выяснить, что он ежедневно беседует с Бетховеном, Чайковским, Мусоргским, и они убедили нашего подопечного написать оперу и очень ее хвалили. Как видим, в этом случае псевдогаллюциноз ушел за занавес. Чувство могущества, талантливости, своей исключительности чаще всего сопровождается легким гипоманиакальным аффектом (экспансивный вариант парафрении). Однако, хотя и реже, возможен меланхолический вариант парафренного синдрома. Ярким примером такого состояния может служить мегаломанический ипохондрический бред Катара.

Кроме двух перечисленных вариантов парафренного синдрома выделяют бредовой и галлюцинаторный синдромы, а так же конфабуляторную парафрению с обильными, легко изменчивыми наплывами фантастических конфабуляций. При конфабуляторной парафрении легко возникает симптом разматывания воспоминаний. Этот тип парафрении часто сопровождает любой вариант парафренного синдрома. Апофеозом парафрении является шизофазия, о которой мы ранее упоминали.

В рамках поздней параноидной шизофрении самым тяжелым этапным синдромом мы назвали кататонический. Как всегда, наблюдается два варианта: ступор и кататоническое возбуждение. Кататонический ступор при поздней параноидной шизофрении Э. Крепелин назвал последовательной кататонией. В настоящее время её нередко обозначают как вторичную.

Кататония — состояние обычно люцидное, по крайней мере, при поздней шизофрении, в которой преобладают двигательные расстройства в виде полной мышечной расслабленности, обездвиженности — вялая кататония. Однако возможны варианты с мышечным напряжением. В начале появляется повышенный мышечный тонус в жевательной мускулатуре, затем он распространяется на мышцы шеи, туловища рук и ног. Как правило, при этом ступор приобретает характер восковой гибкости (каталепсия). Изменение позы в таком состоянии может сохраняться достаточно долго. Именно в таких случаях мы наблюдаем симптомы «воздушной подушки», «капюшона», «зубчатого колеса». При длительном течении заболевания возможна смена кататонии на негативистичный вариант ступора, который характеризуется полной обездвиженностью пациента, а попытка изменить его позу приводит к прямо противоположной ответной реакции. В самых тяжелых случаях дело доходит до ступора с оцепенением. Больные лежат во внутриутробной позе с резчайшим мышечным напряжением.

Всякий люцидный кататонический ступор сопровождается мутизмом и апофеозом расщепления в идеаторной и сенсорной областях психической деятельности — нет мыслей, нет ощущений, естественно, нет двигательных реакций. Удивительно, что после выхода из ступора больные хорошо помнят обо всех событиях, происшедших в палате во время их болезни.

Кататонический ступор нередко может прерываться кататоническим возбуждением. В рамках поздней параноидной шизофрении чаще наблюдается импульсивное возбуждение. Пациенты внезапно вскакивают с постели, куда-то бегут и, если препятствовать их действиям, демонстрируют ярость и агрессию, Возможно и иное возбуждение — немое с хаотическими движениями, мало целенаправленной агрессией к окружающим и самому себе. Кататоническое возбуждение по времени обычно достаточно кратковременно в отличие от ступора. Впрочем, кататонический этап при поздней параноидной шизофрении может быть парциальным либо вовсе отсутствовать, заканчиваясь шизофазическим дефектом.