Избранные лекции по психиатрии - [29]

В иных видах шизофрении мы можем увидеть все те же этапные синдромы, однако описанного выше синдромокинеза уже не будет. Надо заметить, что этапные синдромы с «неправильной» и малопредсказуемой последовательностью могут обрастать и транзиторными синдромами, и аффективными или аффективно-бредовыми расстройствами. Обычно это наблюдается в рамках экзацербации психоза или при приступообразно-прогредиентных формах шизофрении.

Транзиторные синдромы при эндогенно — функциональных заболеваниях

Транзиторные синдромы при эндогенных процессах, как и всякие транзиторные синдромы, должны быть очень кратковременными. Это положение ни в коем случае не касается циклотимических депрессий и маний, они, как известно, могут быть весьма пролонгированными. J. H. Weitbrecht описал больного, у которого циклотимическая депрессия длилась около двадцати лет, а по окончании депрессивной фазы пациент сохранил интактный интеллект. Собственно циклотимические фазы мы не будем рассматривать, они прекрасно описаны во многих учебниках.

Остановимся на аффективно — бредовом синдроме. Этим термином широко пользуются врачи, но в научной литературе отечественные исследователи его практически не употребляют. Первую попытку описать аффективно-бредовой синдром сделал еще Р. Майнерт. Его описание содержит с одной стороны симптомы острого фантастического бреда, а с другой — острого параноидного синдрома. В этом нет ничего странного, так как в клинике аффективно — бредового синдрома действительно нередко наблюдается причудливая смесь этих состояний или смена одного другим.

Начинается аффективно-бредовой синдром с появления аффекта, выражающегося у одних в атипичной мании, у других — в атипичной депрессии. Эта стадия обычно коротка (от трех до пяти-семи дней). Прежде всего, следует отметить атипичность клиники. Если это депрессия, то в ней нередко идеаторная и моторная заторможенность сменяется расторможенностью; если мания, то — наоборот. Но этим особенности не ограничиваются. Вообще, как таковой настоящей идеаторной и моторной заторможенности и нет, больным просто «не хочется» думать, двигаться; т. е. скорее происходит падение энергетического потенциала. Ни депрессивный, ни маниакальный аффекты не вызывают адекватного резонанса у окружающих (они непонятны, не вытекают из событий), и, главное, уже на этой стадии появляются дереализационные расстройства. «Мир как-то изменился, стал другим», — заявляют больные. При атипичной мании у больных возникает ощущение, что мир окрашен иначе и приобретает либо необыкновенную контрастность, либо яркость. При депрессии, естественно, все вокруг тускнеет, краски приобретают мрачный, а то и угрожающий характер, т. е. создается дереализационное бредовое настроение. Достаточно быстро к аффекту присоединяется бред особого отношения или значения. Все внешние события имеют как бы непосредственное отношение к больному и обязательно что-то значат. В депрессии — это непонятная угроза самому существованию пациента, сопровождающаяся непроходящей тревогой. В мании — все вокруг для больного приобретает особый смысл и предвещает радостные и значительные события.

На этом в случаях транзиторности синдрома процесс может завершиться. В других случаях процесс останавливается и пролонгируется, постепенно обрастая неврозоподобной симптоматикой; и тогда он как бы становится этапным синдромом. Если же процесс продолжается, возможно возникновение бреда инсценировки — вокруг разыгрывается какой-то спектакль, все подстроено. В мании — больной оказывается в центре событий, его особа имеет весомое значение для общества, теле- и радиопередачи именно ему несут важную информацию. Приблизительно ту же картину мы наблюдаем и при депрессии, только события и информация приобретают для больного угрожающий характер; посторонние шумы нередко трансформируются в «функциональные» галлюцинации.

Если внимательно присмотреться к функциональным галлюцинациям, то заметим, что это ни что иное, как дереализационный бред. Ведь восприятие экстракампинно, интеллектуально развитый человек отметит «особость голосов», которые имеют то необычный металлический оттенок, то в них слышатся какие-то необычные обертоны; от менее образованного пациента мы услышим, что голоса или слишком громки, или шепчут. Думаем, что это известная «сделанность», чуждость. Тем более, что в последующем эти голоса как бы перемещаются во внутрь головы, и сами пациенты уже не путают их с истинными слуховыми раздражителями — появляется двойная критика. Учитывая выше сказанное, думаем, что функциональные галлюцинации есть ни что иное, как предтеча дереализационного псевдогаллюциноза.

Конечно, возможен и другой тип развития аффективно-бредового синдрома, когда бред особого отношения трансформируется в бред интерметаморфозы. Больные при этом становятся растерянными, не понимают, что происходит вокруг, так как окружающее, часто внезапно, начинает беспрерывно меняться с калейдоскопической быстротой и на высоте бреда приобретает угрожающий характер.

Возвращаясь к бреду инсценировки, необходимо отметить, что аффективно-бредовой синдром с маниакальным компонентом очень быстро переходит в следующую стадию, стадию острого фантастического бреда. В депрессивном варианте легко возникает бред ложного узнавания (бред положительного или отрицательного двойника). Впрочем, этот бред может наблюдаться и у маниакальных больных. Прекращение процесса возможно и на этой стадии. Если синдром был кратковременным, то он носит характер транзиторности.