Избранные лекции по психиатрии - [27]

Этот синдром может быть кратковременным, с тем, чтобы вскоре перерасти в более тяжелый — параноидный, но может сохранятся таковым долгие годы. В последнем случае, по мнению А. С. Тиганова правомерно говорить о вялотекущей шизофрении с истероформными проявлениями.

Следующим синдромом, который мы обсудим, будет эндогенный обсессивный. И здесь мы без особого труда обнаружим признаки, отличающие его от невротического синдрома. По мнению А. А. Портного эндогенная навязчивость всегда монотематична. По нашему мнению, в рамках этого синдрома отмечается постепенно нарастающий полиморфизм навязчивостей. Следует отметить, что эндогенные больные или быстро свыкаются с симптоматикой, перестают с ней активно бороться, либо эта борьба приобретает особый, часто нелепый характер. Так один наш больной, чтобы избавиться от мысли о возможной смерти матери, останавливался, три раза переступал с ноги на ногу, поворачивался на 360 градусов через левое плечо — и только тогда продолжал путь; он утверждал, что после этого ритуального действия — неприятная мысль исчезала. Другая больная, испытывая навязчивое желание зарезать сына, стучала ножом об нож или вилку, и это желание пропадало. Появление ритуальных действий, порой очень нелепых и причудливых, несомненно, отличает эндогенную навязчивость от невротической. Но, пожалуй, самым главным отличием является перерастание нелепости мысли, желания, страха и т. п. в чуждость, искусственность, сделанность.

Как и в случае истероформного синдрома, к эндогенной навязчивости быстро присоединяется атипичная депрессия. В начале заболевания признаки атипичной депрессии достаточно выразительны, но с течением времени как бы меркнут, замещаясь все более выраженным снижением энергетического потенциала и полным безразличием.

Эндогенный обсессивный синдром может пролонгироваться, и тогда мы говорим о вялотекущей форме шизофрении с навязчивостями, а может очень быстро смениться параноидным этапом, и тогда болезнь трансформируется в позднюю параноидную шизофрению.

Что касается автоматизмов, то они проявляются в навязчивостях-идеаторный автоматизм.

Мы уже отмечали, что некоторые исследователи относят паранойяльный синдром к невротическому регистру, в связи с этим рассмотрим его в рамках неврозоподобного этапного синдрома. А. В. Снежневский находил, что паранойяльный синдром до примитивного прост и ограничивается наличием сверхценной идеи и обстоятельностью мышления. Совсем иной точки зрения придерживался А. А. Портнов, увидевший в его структуре массу признаков.

Действительно, основой паранойяльного синдрома является сверхценная идея — умозаключение больного, опирающееся на реальные факты, но неадекватно целиком охватывающее его сознание и, как нам представляется, определяющее все его поведение. В рамках эндогенной сверхценности — такое умозаключение уже не поддается коррекции. Важным признаком следует считать нередкую легкую гипоманиакальность даже в рамках ипохондрической сверхценной идеи. Этот признак важен еще и потому, что ведет за собой следующий, а именно исчезновение ощущения утомления. Того, кто сталкивался с подобными больными, неизменно удивляет их необыкновенная работоспособность и неистощимая стеничность. Такие пациенты мало спят, но всегда бодры и деятельны; наблюдателя поражает великолепная память пациентов, переходящая в рамках сверхценной идеи почти в фотографическую. Но у них практически полностью исчезает диалогическое мышление, они ни в чем и никогда не сомневаются; важно и верно лишь их мнение (умозаключение), все остальное представляется пациентам либо глупостью, либо даже «происками врагов». Вследствие этого мы наблюдаем монологическое мышление и речь, что создает впечатление обстоятельности. Но если вслушаться в речевой поток, то заметишь и нелогичность пациентов, и соскальзывания, а зачастую и настоящий ментизм. Порой возникает впечатление, что у больных наличествует бредовая дереализация.

Законсервировавшийся паранойяльный этап демонстрирует нам вялотекущую паранойяльную шизофрению. Если же развитие процесса не останавливается, то рано или поздно паранойяльный этап трансформируется в параноидный. Как и при церебрально-органических синдромам, при эндогенных синдромах мы наблюдаем все ту же дихотомию: либо неврозоподобные синдромы с атипичной субдепрессией, либо неврозоподобные синдромы с атипичной гипоманией.

Если на неврозоподобном этапе психические автоматизмы оказываются как бы за занавесом, то на параноидном — они выступают на авансцену психического статуса. В первую очередь у больных появляется ощущение открытости мысли, их звучании; им кажется, что окружающие тоже слышат их. Звучащие мысли становятся все громче, отчетливей, а затем присоединяется симптомы «отнятия» мысли (кто-то мысли отнимает) и «сделанности» мыслей и воспоминаний. На этом фоне легко возникает бред воздействия, преследования. Параллельно присоединяются сенсорные автоматизмы — сделанные ощущения жара, холода, перекручивания и вообще неприятных ощущений во внутренних органах. Возможно появление сделанных вкуса, запаха (псевдогаллюцинации). Часто этому виду псевдогаллюцинаций предшествуют слуховые, реже — зрительные. Псевдогаллюцинации отличаются от истинных экстра кампинным восприятием, их необычностью (бестелесностью, беззвучностью и т. д.). Псевдогаллюцинаторное восприятие больные никогда не путают с истинным, с реальностью, у них появляется как бы двойная критика: «Я-то слышу, а Вы их услышать не можете».