Интерны и хирурги бывшими не бывают - [9]

– Не везет девчонке!

– Почему?

– Потому что правый яичник целый!

– Это что же, с левого? А почему у нее справа болело?

– Я не знаю, почему где болело, но правый яичник здоровый.

– А как же нам добраться до левого? Что еще один разрез делать?

– Нет. Расширимся еще немного, и придется разрез сделать Г-образным.

Тут в операционную зашла доктор-гинеколог. Наспех скинув халат и на ходу надевая маску, она спросила:

– Неужели что-то наше нашли?

– Нашли. И не что-то, а полный живот крови.

– А яичники уже видели?

– Правый видел. Он нормальный.

– А левый? А у вас какой разрез? Ой, – осеклась доктор. – А как же мы отсюда сможем достать?

– Надо «смочь», – сказал М., – и так уже «наворотили делов». Будем втроем оперировать – Леха будет тянуть, а мы с вами вдвоем как-нибудь достанем.

М. еще немного продолжил разрез вниз и завернул его в сторону средней линии живота. Получилась этакая перевернутая буква «Г». Я практически повис на крючках, стараясь перетянуть рану на себя. Увидеть левый яичник и подтвердить диагноз «апоплексия» удалось достаточно быстро, а для того чтобы остановить кровотечение, нам всем пришлось изрядно потрудиться. Наконец основной этап операции был закончен. И хотя пациентка теперь уже числилась не за нами, зашивать рану тоже пришлось нам с М., потому что дежурного гинеколога срочно вызвали в приемное отделение. Правда М. только обрадовался представившейся возможности максимально тщательно и аккуратно ушить весьма немаленький разрез, который у нас получился. На зашивание раны мы потратили почти столько же времени, сколько на все предшествующие этапы операции вместе взятые, хотя обычно для этого было нужно не более 10 минут. М. скрупулезно сопоставлял края раны, а кожу ушил косметическим швом.

– А почему мы всем аппендицитам не делаем косметические швы? – спросил я.

– Ты же понимаешь, что аппендицит – это условно чистая операция. Отсекая червеобразный отросток мы, по сути, вскрываем просвет толстой кишки со всеми живущими так микробами. Соответственно и риск нагноения у нас высокий. Если нагноится рана, зашитая косметическим швом, то ее придется раскрыть полностью – снизу доверху, а если у нас обычные отдельные узловые швы, то пару ниток снял – и можно перевязывать. Но это все на страх и риск конкретного хирурга, в данном случае под мою ответственность. Если она нагноится и об этом узнает администрация, то мне мало не покажется.

– Может, тогда не стоило косметику делать?

– Ну, во-первых, мы с тобой не аппендицит оперировали.

– А, ну да, точно. А во-вторых?

– А во-вторых, это своего рода наш ход ва-банк. Если все обойдется, то эта девушка будет нас всю жизнь вспоминать хорошим словом, потому что видно почти ничего не будет, а если вдруг все-таки нагноится, то сильно хуже, чем было бы с обычными швами, не будет. Я думаю, в данном случае игра стоит свеч. Но тебе пока так делать не надо. Научись сначала работать, как положено, а начать нарушать правила еще успеешь. Понял?

– Понял.

Операция была закончена. Наша пациентка продолжила лечение в гинекологическом отделении. Через неделю я узнал, что она благополучно выписалась без нагноения раны и прочих проблем, и сразу же рассказал об этом М.

* * *

– Ну, слава богу, – сказал он. – Видишь, значит, не зря мы тогда рискнули. Но ты все равно запомни – в хирургии нельзя жертвовать надежностью операции и безопасностью больного во имя косметических эффектов. Сам никогда так не делай и, главное, не иди на поводу у пациентов, которые будут просить у тебя разрез поменьше. Отвечать за все последствия все равно тебе, поэтому и решай всегда сам, если есть возможность сделать надежно и красиво: делай, если нет – делай просто надежно. Это одно из основных правил хирургии!

4 Необъяснимое

Необъяснимое есть объективная реальность.

Эрнст Мулдашев

Эта глава – о том, что иногда природа ставит врачей в тупик. Сознание может сначала отключиться без видимых причин… а потом также включиться.

Случай, о котором я расскажу, произошел в то время, когда я еще был клиническим ординатором второго года обучения. К этому времени я уже самостоятельно, без врача-куратора, вел палату в отделении. За моими действиями следил только заведующий. Таким образом, я работал наравне со своими более старшими коллегами, хотя недостаток собственного опыта время от времени напоминал о себе.

Было утро очередного рабочего дня, и я, придя на работу, сразу же пошел на утренний обход. В то время я вел одну шестиместную палату. Больница наша работала на полную мощность, и свободных мест в отделениях, как правило, много не бывало. Освободившиеся койки очень быстро занимали вновь поступившие пациенты. Накануне я как раз выписал одного пациента и, направляясь по коридору в сторону своей палаты, размышлял о том, кого из поступивших ночью положили ко мне. Дело в том, что одной из особенностей ведения «мужских» палат были регулярные поступления пациентов, злоупотреблявших спиртными напитками. Толку в плане врачебного опыта от них, как правило, было мало, а вот бумажной работы хватало, потому что, протрезвев, они тут же начинали проситься домой, и возникала необходимость в срочном оформлении внеочередной выписки. Зайдя в палату, я сразу же увидел поступившего пациента – это был молодой человек, лет двадцати на вид, внешне совсем не похожий на злоупотребляющего алкоголем. Парень крепко спал, лежа на спине, и мой приход не разбудил его. Он продолжал спать и в то время, пока я осматривал остальных пациентов. Наконец очередь дошла и до новенького. Но разбудить его мне не удалось. Соседи по палате рассказали мне, что он поступил только под утро и почти сразу заснул «богатырским сном». «Даже капельниц ему никаких не ставили», – сказал его сосед, мужчина лет пятидесяти, уже не первый раз лежавший у меня с обострением язвенной болезни желудка. Время у меня заканчивалось – надо было бежать на утреннюю конференцию. Я решил, что буду разбираться с поступившим уже после больничной «пятиминутки». Во-первых, потому что из доклада дежурного хирурга узнаю, с чем мальчик поступил. Во-вторых, после конференции мне отдадут историю болезни, в которой будут данные первичных обследований, проведенных в приемном отделении. А в-третьих, я подумал, что если пациент так глубоко и спокойно спит, то, следовательно, и болей сильных у него нет, значит, экстренности в ситуации нет, и полчаса ничего не решают. Наверное, как всегда, подозрение на аппендицит. «Сейчас проснется, окажется, что живот не болит и начнет на выписку проситься», – думал я, сидя на утренней конференции в ожидании доклада дежурного хирурга. Однако диагноз, установленный дежурной бригадой, звучал как «острый панкреатит». «Странно», – подумал я. С одной стороны с рабочим диагнозом «острый панкреатит» поднимали из приемного отделения добрую половину пациентов, поступающих в хирургическое отделение. По сути, все те, у кого диагноз был не ясен или требовал подтверждения специальными инструментальными методами (например, для установления диагноза «язва желудка» в обязательном порядке необходимо выполнение эзофагогастродуоденоскопии), госпитализировались с предварительным диагнозом «острый панкреатит». С одной стороны, это позволяло не задерживать в приемном отделении пациентов, не требовавших экстренной помощи и состояние которых позволяло разобраться с ними позднее. С другой стороны, медико-экономический стандарт (МЭС) «острый панкреатит» был самым высокооплачиваемым хирургическим МЭСом и помимо того, что позволял в дальнейшем лечащим докторам проводить практически любые обследования пациентов, не опасаясь санкций со стороны страховых компаний, еще и пополнял бюджет больницы, даже в случае, если диагноз не подтверждался. Может быть, и сейчас дежурный доктор руководствовался этими принципами? Необычно было то, что пациенту не назначили практически никакого лечения, кроме внутримышечных инъекций ношпы. Все-таки госпитализируя пациента с диагнозом «острый панкреатит», мы всегда подразумевали, что у больного имеется более или менее выраженный болевой синдром и требуется проведение соответствующей терапии. Назначением но-шпы ограничивались обычно при подозрении на острый аппендицит – чтобы не «смазывать» клиническую картину, либо же у пациентов с незначительно выраженными болями. В этих случаях чаще всего выставлялся предварительный диагноз «функциональное расстройство кишечника», который подразумевал под собой отсутствие на момент осмотра у пациента каких бы то ни было симптомов, указывающих на наличие хирургических болезней и необходимость дальнейшего наблюдения.