Хирургия грыж брюшной стенки - [15]

Рис. 9.

а — пристеночное ущемление тонкой кишки; б, в — механизм пристеночною ущемления по Уайту (White)\ г, д. е — механизм пристеночного ущемления по Орру (0rr).

По Орру (Оrr) в ущемляющее кольцо вначале входит часть кишечной петли вместе с брыжеечным краем ее; усиливающаяся перистальтика с увеличивающимся внутрики-шечным давлением вызывает ослабление брыжеечного края и переполнение противоположной стенки кишки, ущемляющейся в узком грыжевом кольце (рис. 9, г, д. е).

По данным Т. Г. Качкачашвили (1947), среди 3001 больного с грыжей ущемление наблюдалось у 306, в том числе пристеночное у 15 (4,9 %). Как правило, встречается пристеночное ущемление тонкой кишки. Пристеночное ущемление других органов наблюдается редко. Пристеночное ущемление желудка в грыже белой линии описали В. А. Жмур (1934) и В. С. Маят (1947). Пристеночные ущемления в большинстве случаев наблюдаются в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных.

Распознать пристеночные ущемления в связи со своеобразной клинической картиной не всегда легко, и нередко правильный диагноз ставится на операционном столе. Особенно часто встречаются эти ошибки при пристеночных ущемлениях бедренных грыж, которые особенно трудно распознаются у тучных женщин. Диагностика пристеночных ущемлений представляет большие трудности еще и потому, что симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как содержимое кишечника свободно перемещается в дистальный его отдел благодаря ущемлению лишь небольшого участка стенки. Общее состояние больного может оставаться удовлетворительным, поскольку брыжейка соответственно ущемленному участку кишки свободна, и болевой синдром не так резко выражен.

Важность правильного распознавания пристеночного ущемления подчеркивают Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс (1957), указывающие, что послеоперационная летальность при ущемлении кишки с брыжейкой составляет 1,95 %, а при пристеночном ущемлении — 8%.

Деструктивные изменения в стенке ущемленной кишки часто развиваются к концу первых суток. В окружности ущемления наблюдается отек, инфильтрация тканей. В запущенных случаях флегмонозный процесс в окружающих грыжевой мешок тканях дополняет картину острого ущемления с некрозом и перфорацией кишечной петли.

При операции определенные трудности представляет вскрытие грыжевого мешка, так как участок пристеночного ущемления непосредственно прилежит ко дну грыжевого мешка, и потому кишка может быть случайно вскрыта. А. А. Козырев на основании опыта резекции кишок у 12 больных с пристеночным ущемлением рекомендует вскрывать грыжевой мешок не у дна его, а ближе к шейке. До рассечения ущемляющего кольца необходимо фиксировать ущемленный участок кишки, а после рассечения кольца — вывести кишечную петлю на достаточном протяжении с обязательным осмотром состояния брыжейки (тромбоз, кровоизлияния). Выведение кишечной петли бывает затруднительным при бедренных грыжах, когда становится необходимым рассечение паховой связки, а при показаниях — и лапаротомия. Резекция неполноценного участка кишки должна быть произведена на протяжении не менее 10—15 см как в дистальном, так и в проксимальном направлении от ущемленного участка кишки. Клиновидная резекция некротизированного участка кишки, а также погружение его кисетным швом должны быть оставлены как методы неполноценные и опасные.

Исходы операции по поводу пристеночных ущемлений зависят от своевременного распознавания, ранней госпитализации и быстроты оперативного вмешательства.

Ущемление дивертикула Меккеля (hernia Littre)

Литтре в 1700 г. впервые описал наличие дивертикула Меккеля в грыжевом мешке. П. И. Тихов (1914) отмечает, что в некоторых руководствах грыжа Литтре описывалась как грыжа пристеночная. Дивертикул Меккеля чаще встречается в грыжевом мешке при паховых грыжах и реже — при бедренных.

По данным М. И. Ростовцева (1907), дивертикул Меккеля чаще входит в грыжевой мешок изолированно, без кишечных петель. М. И. Ростовцев собрал 63 случая нахождения в грыжевом мешке дивертикула Меккеля, причем в 37 случаях наблюдалось ущемление его.

По данным СВ. Лобачева и О. И. Виноградовой (1958), на 2000 наблюдений дивертикул Меккеля в грыжевом мешке был обнаружен 10 раз (0,5 %). Ущемление дивертикула Меккеля В. П. Мануйлов (1931) наблюдал у одного из 500 больных с ущемленными паховыми и бедренными грыжами.

Клиническая картина ущемления имеет много общего с пристеночным ущемлением кишки. Симптомы ущемления могут быть недостаточно выражены при изолированном ущемлении дивертикула. При этом в общей клинической картине могут в ранние сроки отсутствовать такие характерные для кишечной непроходимости признаки, как задержка стула и газов, вздутие кишечника, тошнота, рвота. При вовлечении в грыжевой мешок петли тонкой кишки развиваются все признаки ущемления. При позднем распознавании и запоздалой операции прогрессирует перитонит, возникает флегмона в области грыжевого мешка с последующим образованием калового свища.

Острое воспаление меккелева дивертикула в грыжевом мешке сходно с воспалением червеобразного отростка в нем и может закончиться при позднем распознавании перфорацией дивертикула, флегмоной, каловым свищом.