Хирургия грыж брюшной стенки - [14]
г. м о н д о р
Несмотря на снижение количества ущемленных грыж брюшной стенки в последние годы, послеоперационная летальность при ущемлении остается все же высокой, что вызывает необходимость дальнейшего изучения патогенеза и клиники этого тяжкого осложнения.
При ущемлении вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще в области шейки грыжевого мешка (странгуляционная борозда). Ущемление наблюдается также и в самом грыжевом мешке при наличии рубцовых тяжей (перетяжек), сращений вышедших в грыжевой мешок органов как со стенкой грыжевого мешка, так и между собой. Ущемления наблюдаются также и в так называемых многокамерных грыжах, чаще пупочных.
При ущемлении развиваются расстройства крово— и лимфообращения с угрозой омертвения ущемленных органов. Явления венозного застоя сопровождаются пропотеванием плазмы крови в полость грыжевого мешка. Этот выпот («грыжевая вода») в начальном периоде ущемления прозрачен, но в дальнейшем, когда начинающиеся некротические изменения в ущемленных участках кишечника приводят к инфицированию выпота, последний мутнеет, приобретает специфический каловый запах.
Некротические изменения в ущемленных участках кишечника начинаются со слизистой оболочки, в то время как брюшинный покров кажется еще жизнеспособным. В этих случаях пониженная перистальтика и цианотичная окраска кишки не всегда оцениваются хирургом как сигнал неполноценности ущемленной кишки. Погружение такой кишки в брюшную полость с последующим развитием перитонита явится неизбежным следствием этой недооценки.
Патологоанатомические изменения при ущемлении развиваются не только в петлях кишки, располагающейся в грыжевом мешке, но также и в приводящем участке кишки, который резко переполняется содержимым, газами и выпотом. Функция кишечника значительно нарушается, развивается парез кишечной стенки с последующими паралитическими явлениями, продолжающимися и после операции. Одновременно происходят изменения в сосудах брыжейки, кишечных петель (венозная гиперемия, кровоизлияния, явления тромбоза).
Некротические изменения сопровождаются гангреной стенки кишки, перфорацией с развитием воспалительных изменений в окружности с последующей так называемой каловой флегмоной, которая является результатом длительного, «запущенного» ущемления. Одновременно развивающийся перитонит приводит к смертельному исходу. Благоприятным исходом в таких случаях считается образование калового свища, но такой исход является недопустимым на настоящем этапе развития хирургии.
Различают два вида ущемления — эластическое и каловое (рис, 8 а, б). При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи. При каловом ущемлении кишечное содержимое, накапливаясь в большем количестве, значительно увеличивает наполнение грыжевого мешка и тем самым усиливает давление грыжевого кольца, вследствие чего развивается непроходимость кишечника.
Рис. 8.
а — эластическое ущемление; б — каловое ущемление.
Основную роль в ущемлении играет само ущемляющее кольцо, неподатливость которого в большей или меньшей степени благоприятствует как эластическому, так и каловому ущемлению. При бедренных грыжах ущемляющее кольцо окружено малоподатливыми тканями, что благоприятствует ущемлению. При пупочных грыжах плотные края кольца малорастяжимы, чем объясняется склонность пупочных грыж к ущемлению. В детском возрасте ущемление проявляется более мягко, что объясняется большей податливостью грыжевых ворот. Этот вид ущемления может быть отнесен к типичным случаям эластического ущемления.
А. П. Крымов совершенно правильно отмечал, что в процессе ущемления нередко имеются оба вида ущемления — эластическое и каловое.
В повседневной практике наблюдаются случаи так называемого копростаза (obstructio herniae). Вышедшие в грыжевой мешок петли тонких кишок, слепая и сигмовидная кишки начинают заполняться все большим и большим количеством кала. Узость грыжевых ворот способствует задержке кишечного содержимого и мешает его продвижению. Болевые ощущения, бывшие ранее незначительными, усиливаются. Вздутие кишечника, задержка газов, тошнота и рвота дополняют клиническую картину копростаза, стоящую уже на границе с каловым ущемлением. Эта переходная ступень весьма коварна, и операция, произведенная поздно, определяет и исход ее. Такие явления чаще наблюдаются при больших грыжах, частично или полностью невправимых.
Таблица 2 Частота ущемлений по виду грыж (в процентах)
Частота ущемлений по полу. По материалам И. И. Булынина (1960), ущемление грыж наблюдалось у мужчин в 85,2 %, у женщин в 14,8 % к общему числу ущемленных грыж, по данным А. М. Дыхно — у мужчин в 84^) %, у женщин — в 15,1 %. У мужчин чаще встречается ущемление паховых грыж, у женщин — ущемление бедренных и пупочных грыж.
Пристеночное ущемление
Одной из форм ущемления грыж, представляющей значительные трудности для своевременной диагностики, является так называемая грыжа Рихтера (Richter). При этой разновидности в грыжевом мешке ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки (рис. 9, а). Из теорий, объясняющих пристеночное ущемление, необходимо отметить концепцию Уайта (White), который обратил внимание на «адгезивный» тяж, располагающийся между грыжевым мешком и кишечной стенкой. Этот тяж препятствует полному вправлению содержимого грыжевого мешка и способствует пристеночному ущемлению (рис. 9, б, в).
Основной труд замечательного польского ученого-гуманиста, врача-микробиолога и философа Л. Флека впервые публикуется на русском языке. Т. Кун в предисловии к своей знаменитой книге «Структуры научных революций» сослался на работы Л. Флека наряду с блестящими именами А. Койре, Ж. Пиаже, Е. Мецгер и др. как на теоретические источники собственных воззрений о природе научного познания и роли истории науки в формировании эпистемологических моделей. Однако эти работы имеют самостоятельное научное значение и позволяют считать Л.
Эта книга – своеобразный путеводитель в медицинском информационном океане. В поисках ответов на самые разные вопросы мы обращались к научным исследованиям, докторам и ведущим организациям. Книга даст читателю направление мысли в поиске той самой точки опоры в медицинских вопросах: что такое доказательная медицина, какая профилактика заболеваний необходима, как каждый день заботиться о себе и о своей семье и быть здоровым? Она – не волшебная таблетка от всего на свете, но наверняка поможет каждому обрести уверенность и направит в нужном направлении – к здоровью.
Монография посвящена мифам и «белым пятнам» в эпидемиологии, существование которых стало очевидным в связи с провалами мероприятий по противодействию ВИЧ/СПИД-пандемии. Книга рассчитана на широкий круг читателей. Особенно полезной она будет для исследователей, интересующихся фундаментальными проблемами патогенеза и эпидемиологии новых инфекционных болезней, для студентов биологических и медицинских факультетов вузов, а также для врачей-инфекционистов и эпидемиологов. Книга издана в авторской редакции.
Жить долго еще не значит жить хорошо. Старость часто приносит с собой болезни и несамостоятельность. Но хотим ли мы такого долголетия? Конечно, нет. Каждый из нас мечтает вступить в зрелый возраст сильным, здоровым, успешным, самодостаточным – одним словом, счастливым. Эта книга – путеводитель по основным направлениям красивого и здорового долголетия: движение, питание, сон, стресс, секс, растяжка и здоровый юмор. А кроме полезных советов, вас ждет информация о том, что происходит с каждым из наших органов с течением времени, на что нужно обращать внимание в конкретном возрасте и как сохранить вкус к жизни вне зависимости от обстоятельств.
Ведение пациентов с циррозом печени и его осложнениями – сложная и ответственная задача. В представленном издании сформулированы четкие рекомендации для практикующих врачей по диагностике и принципам лечения основных осложнений цирроза печени: печеночной энцефалопатии, асцита, гепаторенального синдрома, спонтанного бактериального перитонита, гипонатриемии разведения, варикозных кровотечений. Издание предназначено для практикующих врачей, студентов высших учебных заведений и слушателей курсов повышения квалификации.
В рекомендациях описаны этиопатогенез , клиническая картина, диагностика и лечение неалкогольного стеатогепатита.