Хирургия грыж брюшной стенки - [10]

Исследование поверхностного пахового кольца у женщин значительно сложнее, чем у мужчин, и удается лишь при дряблой коже и значительном расширении поверхностного пахового кольца. Бейли (Ваilеу) рекомендует производить ощупывание поверхностного пахового кольца при помощи мизинца (рис. 4, е). Обследование поверхностного пахового кольца дает возможность провести дифференциальный диагноз между паховой и бедренной грыжами (рис. 5).

Рис. 5. Обследование поверхностного пахового кольца для дифференциального диагноза между паховой и бедренной грыжами (Н. Ваilеу).

Одновременно с ощупыванием корня мошонки, поверхностного кольца прощупываются лимфатические узлы паховой области и области скарповского треугольника. При наличии узлов проводится обследование всех участков, связанных с лимфатической системой данных областей. Это обследование является обязательным и важным для своевременной сигнализации о наличии процессов, являющихся временными или абсолютными противопоказаниями к операции по поводу грыжи. Так же тщательно хирург должен обследовать и нижнюю конечность по протяжению, начиная с пальцев ног и межпальцевых промежутков.

При частичной невправимости паховой грыжи, более выраженной с латеральной поверхности грыжевого выпячивания, можно предположить наличие скользящей грыжи, более точной диагностике которой поможет и дополнительная контрастная рентгеноскопия кишечника.

Определяющиеся при осмотре эластические образования по ходу семенного канатика (кисты брюшинно-пахового отростка) и водянка оболочек яичка должны рассматриваться как образования, связанные с неполным заращением брюшинно-пахового отростка и возможностью одновременного развития косой паховой грыжи. Анамнестические данные — боли в паховой области, умеренная припухлость в ней, не всегда выявлявшаяся, боли при длительной ходьбе, могут являться симптомами сопутствующей малой паховой грыжи. При показаниях к операции по поводу кисты брю-шинно-пахового отростка и водянки оболочек яичка в направлении указывается и возможность сопутствующей грыжи. При наличии резких болевых ощущений в паховой области больного срочно направляют в хирургическое отделение.

Анамнестические сведения могут содержать указания на расстройства мочеиспускания, что обычно сопутствует заболеваниям мочевыводящих путей и предстательной железы, а также могут вызвать предположение о непосредственном прилегании мочевого пузыря к грыжевому мешку, наличии дивертикулов пузыря с выпячиванием их в полость мешка. Требуется подробное обследование больного, включая по показаниям хромоцистоскопию, цистографию. В этих случаях целесообразна консультация уролога.

Обследование больных с бедренными грыжами проводится по общему плану. Паховая связка и линия направления ее обеспечивают уточнение локализации грыжи. В некоторых случаях может наблюдаться отклонение грыжевого выпячивания над паховой складкой. Исследование поверхностного пахового кольца облегчит распознавание бедренной грыжи. При бедренных грыжах, так же как и при паховых, может наблюдаться расстройство мочеиспускания, что объясняется прилеганием к грыжевому мешку бедренной грыжи стенки мочевого пузыря или дивертикула его или же заболеваниями мочевого пузыря и предстательной железы.

При невправимости выпячивания важно учесть данные анамнеза для исключения бывших ущемлений. Диагноз невправимой грыжи может зависеть и от наличия узких грыжевых ворот и медленного освобождения грыжевого мешка от содержимого, или же от приращения сальника. Необходимо обратить внимание на появление болевых ощущений при полном выпрямлении туловища. Этот симптом натяжения сальника мы назвали симптомом «натянутой струны», он наблюдается также и при приращении сальника к грыжевому мешку при паховых грыжах.

При осмотре больных с жалобами на боли в животе, в паховых областях и под паховой связкой следует учитывать возможность развития редких форм бедренной грыжи. Трудности могут возникать при резкой полноте больных, малых грыжевых выпячиваниях, но в каждом случае необходимо, помимо сравнительного осмотра, проводить и тщательное ощупывание для определения возможных болевых точек.

При наличии хотя бы умеренного выпячивания в области бедренного треугольника целесообразно провести обследование по общему плану, дополнив его рентгенологическим исследованием для исключения возможной (редко встречающейся) грыжи запирательного отверстия.

Обследование при пупочных грыжах. При пупочных грыжах, особенно больших размеров, обследование должно выяснить наличие диастаза прямых грыж и степень его протяжения и исключить наличие грыж белой линии. Это обследование особенно важно при значительной полноте, чаще наблюдающейся у женщин. Выявление сопутствующих грыж белой линии изменяет и план операции.

При жалобах на боли в пупке без заметного грыжевого выпячивания хирург обращает внимание на надпупочную и подпупочную область и ощупыванием определяет иногда мало выявляющуюся резистентность, умеренно болезненную — околопупочную грыжу, косую пупочную грыжу. При обследовании невправимых больших пупочных грыж обращается внимание на периодическое увеличение грыжевого выпячивания, напряженность его, что указывает на явления калового застоя.