Хирургия грыж брюшной стенки - [8]

в) ущемленные грыжи с флегмонозным процессом в области грыжевого выпячивания.

Руководствуясь этой схемой, хирург намечает план предстоящего хирургического вмешательства и определяет возможные затруднения при операции.

Глава III Клиническое обследование больных с грыжами брюшной стенки

Отдаленные результаты оперативного лечения грыж брюшной стенки, несмотря на имеющиеся сдвиги, не могут на настоящем этапе развития медицины удовлетворять хирургов. Наблюдаются осложнения во время операции и в послеоперационном периоде, что зависит также от ряда упущений в обследовании больного до операции. Правильно проведенное комплексное обследование позволяет расширять показания к операции у пожилых.

Предварительные данные осмотра больного до операции позволяют наметить вид обезболивания, план операции, заранее предусмотреть возможные трудности при операции, своевременно обеспечить и дополнительную помощь ассистента, а также правильно распределить участников операции с учетом их квалификации в зависимости от сложности оперативного вмешательства.

Схема обследования. Возраст больного, профессия, стаж. Трудовой анамнез. Влияние смены профессии на общее состояние (увеличение болей в области грыжевого выпячивания, увеличение размеров его, симптомы ущемления). Условия работы (механизация трудоемких работ, автоматизация), режим трудового дня. Эти данные будут необходимы для решения вопроса об отпуске после операции и трудоустройстве больного с учетом сложности операции и возраста больного. Учитываются заболевания детского возраста и болезни, перенесенные больным до его осмотра.

При осмотре детей обращается внимание на заявления родителей о наблюдавшихся ими периодических увеличениях мошонки, диагнозе грыжи в первые годы после рождения. Эти сведения позволяют проанализировать данные осмотра, и при отсутствии каких-либо признаков грыжи посоветовать родителям через некоторое время обратиться для повторного осмотра ребенка, а при болевых ощущениях в паховой области — немедленно показать ребенка врачу.

Важны анамнестические данные о травмах живота, ранениях его и перенесенных операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости. Эти сведения необходимы для уточнения отдельных деталей при оперированных ранее грыжах брюшной стенки (резекция кишки, резекция сальника, удаление червеобразного отростка); они значительно дополняют всю клиническую картину, давая возможность предусмотреть сложные патологические изменения в брюшной полости. Необходимо ознакомиться с имеющимися справками о произведенных ранее операциях в брюшной полости и на брюшной стенке. Это важно и при грыжах брюшной стенки в случае рецидива, при послеоперационных грыжах, а также для исключения острого аппендицита при болях в паховой области.

При осмотре больного учитывается и ношение бандажа. В связи с этим проводится осмотр кожи, определяется вправимость грыжевого выпячивания. Больного необходимо спросить, были ли у него приступы сильных болей при наложенном уже бандаже и проходили ли эти боли после снятия его. Эти данные могут указывать на неполноценность бандажа, на прогрессирующее увеличение грыжевого выпячивания и частичное ущемление содержимого.

Больному задаются вопросы о характере болевых ощущений, локализации их и длительности, сопровождались ли эти болевые ощущения тошнотой, рвотой, вздутием живота, неотхождением газов, запорами, расстройствами мочеиспускания. Особенно важно проанализировать эти жалобы у лиц пожилых, с избыточно развитым жировым слоем, с опущенным животом и в комплексном обследовании обратить внимание на деятельность сердечно-сосудистой системы, мочеотделение. Важно выяснить, успокаиваются ли боли в положении лежа, уменьшается ли в течение ночи грыжевое выпячивание. Ответы больного на эти вопросы обычно бывают четкими.

Больного осматривают в положении стоя и в горизонтальном, при этом необходимо обнажить полностью грудную клетку ниже сосков, паховые области и верхнюю треть обоих бедер. Только такой осмотр дает возможность определить иногда незаметную асимметрию в паховой области и под паховой складкой. Больной натуживается, кашляет, и при этом определяются незначительные выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжевых выпячиваниях устанавливается наибольший размер их. Далее производится прощупывание отдельных участков живота, на которых обычно развиваются грыжи брюшной стенки (грыжевые точки). Тем самым определяется состояние брюшной стенки на отдельных ее участках. В лежачем положении определяется вправимость грыжевого выпячивания (полная, частичная, свободная). Эти данные важны для характеристики грыжи и должны быть отражены в диагнозе как поликлиники, так и больницы.

Одновременно проводится пальпация грыжевого выпячивания, перкуссия, которые определяют характер содержимого (кишечные петли, наполненные газом, кишечные петли при явлениях калового застоя, перистальтика кишечных петель, прощупывающиеся плотные участки — яичник в паховой грыже, матка, прилегающая к грыжевому мешку почка, сращенные участки сальника).

Вопрос о вправимости и невправимости грыжевого выпячивания не всегда возможно решить при обследовании больного в горизонтальном положении.