Хирургические болезни - [24]

Профилактика постваготомического демпинг–синдрома заключается в определении предоперационной предрасположенности больного к демпинг–синдрому. С этой целью наиболее часто используется проба с зондовым интраеюнальным введением 150 мл 50% раствора глюкозы. У больных со стенозом зонд проводится в начальный отдел кишечника через манипуляционный канал фиброгастроскопа. При наличии предрасположенности к демпинг–синдрому показано выполнение ваготомии, преимущественно СПВ, в ранние сроки заболевания. Это исключает необходимость дополнения ее дренирующей желудок операцией. При дренировании желудка предпочтение должно отдаваться п илороду оденоп ластике.

Диарея

Диарея относится к специфическим осложнениям органосберегающих операций. Чаще она развивается после стволовой ваготомии и реже (2–10%) после СПВ.

Патогенез.

Связывается с усилением в послеоперационном периоде моторики кишечника, значительным угнетением секреции соляной кислоты, протеолитических ферментов поджелудочной железы и гастроинтестинальных гормонов, кишечным дисбактериозом.

Клиническая картина и диагностика.

Различают три степени тяжести диареи. При легкой степени жидкий стул наблюдается редко – от 1 раза в месяц до двух раз в неделю. Больные не испытывают особых неудобств, трудоспособны. Средняя степень диареи характеризуется поносами до 5–6 раз в сутки. При тяжелой степени диареи поносы бывают до 10 и более раз в сутки. Средняя и тяжелая степени диареи сопровождаются нарушением трудоспособности больных.

Лечение.

При легких формах диареи специального лечения обычно не требуется, так как со временем они подвергаются обратному развитию и легко корригируются диетой. При средней и тяжелой степенях назначают препараты, нормализующие моторику желудочно–кишечного тракта (бензогексоний, церукал, ганглерон, реглан), снижающие адсорбцию желчных солей в кишечнике (холестирамин), антихолинергические средства (атропин, скополамин, препараты красавки), ферментные препараты (фестал, панзинорм). Выраженное антидиарейное действие оказывают дифеноксикислоты (реасек) и опиоиды (имодиум). Эти препараты назначают по 2–3 таблетки в сутки в течение 3–10 дней до достижения эффекта, В случае дисбактериоза проводят его коррекцию. При отсутствии эффекта от консервативного лечения выполняется оперативное вмешательство: антиперистальтическая реверсия сегмента тощей кишки вблизи связки Трейтца или восстановление пилорического жома.

Гастростаз

Гастростаз характеризуется нарушением моторно–эвакуаторной функции желудка и является специфическим постваготомическим синдромом. Он наблюдается у 2–23% пациентов, в том числе у 4–6% – в тяжелой форме.

Патогенез.

В большинстве случаев гастростаз возникает у лиц, оперированных по поводу поздних стадий стеноза, так как у них уже до операции имеются нарушения двигательной функции желудка. Наиболее часто развитию гастростаза способствуют повреждение нерва Латарже во время СПВ, анастомозиты, дуоденостаз, перигастрит, высокое расположение пилородуоденального перехода вследствие особенностей анатомического развития гастродуоденальной зоны на фоне ослабления двигательной активности ваготомированного желудка, сужение или полное заращение дренирующего желудок соустья.

Классификация и клиническая картина. Приведены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика постваготомического гастростаза

Клинические признаки	Степень тяжести
	легкая	средняя	тяжелая
Жалобы	Могут отсутствовать. У большинства больных определяется незначительное чувство тяжести в эпигастрии после еды	Тяжесть, распирающие боли в эпигастрии, левом подреберье после еды. Отрыжка, тошнота. Периодическая рвота съеденной пищей	Резкая боль в эпигастрии и левом подреберье после еды с иррадиацией в левое надплечье. Постоянная рвота съеденной пищей
Общее состояние больных	Не нарушается	Не страдает, в ряде случаев легкой степени тяжести	Средней степени тяжести, иногда тяжелое
Шум плеска в эпигастрии натощак	Может не определяться	Определяется	Определяется
Эвакуация из желудка бариевой взвеси	Замедление эвакуации до 6–12 ч	Замедление эвакуации до 13–24 ч	Замедление эвакуации на сроки более 24 ч
Эндоскопическое исследование через 12 ч после приема пищи	Повышенное количество желудочного сока	Повышенное количество желудочного сока, незначительное содержание пищевых масс	Скопление в желудке большого количества пищевых масс

По этиологическому фактору различают гастростаз, развившийся вследствие:

1. функциональных причин: атония желудка, пилороспазм;

2. органических причин: анастомозит, технические погрешности удаления язвы;

3. экстраорганных изменений, нарушающих гастродуоде – нальный пассаж пищи;

4. комбинированных причин.

В зависимости от сроков возникновения выделяют ранний гастростаз (возникает в раннем послеоперационном периоде) и поздний (развивается спустя 2–3 недели с момента операции).

Диагностика.

Основывается на анализе жалоб, данных анамнеза, результатов рентгенологического, фиброгастроскопического и электрогастрографического методов исследований. Желудок при гастростазе перерастянут, атоничен, содержит большое количество слизи и пищи. Как в области тела желудка, так и в пилороантральном отделе отмечается скопление газов. Наиболее достоверную информацию о степени гастростаза дает прослеживание эвакуации бариевой взвеси из желудка через 6–12–24 ч. Инструментальный метод исследования позволяет отдифференцировать функциональный гастростаз от органического. Рентгенологически при органическом гастростазе наблюдаются усиление перистальтики и отсутствие эвакуации из желудка в любом положении больного. Функциональный гастростаз характеризуется наступлением свободного опорожнения желудка от бариевой взвеси преимущественно в положении пациента на правом боку. При фиброгастроскопии у лиц с органической гастроплегией определяются сужение области анастомоза (анастомозит) и повышенное скопление пищевого химуса в двенадцатиперстной кишке (органический дуоденостаз), а при функциональном гастростазе – атония желудочной стенки и выраженная антиперистальтика двенадцатиперстной кишки. Регистрация биоэлектрической активности желудка свидетельствует о резком снижении всех параметров электрогастрограмм в случае функциональной гастроплегии и повышении – при органической.