Хирургические болезни - [22]

9. пилородуоденальный стеноз после изолированной СПВ;

10. рубцовая деформация желудка и двенадцатиперстной кишки;

11. порочный круг;

12. постфундопликационные синдромы;

13. хронический панкреатит;

14. рак желудка.

Функциональные синдромы:

1. демпинг–синдром;

2. диарея.

Синдромы с элементами органических и функциональных нарушений:

1. гастростаз;

2. дисфагия;

3. рефлюксгастрит;

4. рефлюкс–эзофагит;

5. дуоденостаз;

6. синдромы недостаточности пищеварения и всасывания;

7. камнеобразование в желчном пузыре;

8. головные боли;

9. потеря чувства голода и насыщения;

10. импотенция.

Сочетание нескольких синдромов:

1. рецидив язвы и дисфагия;

2. хронический панкреатит и рефлюкс–эзофагит ИТ. д.

Причинами развития болезней ваготомированного желудка являются тактические и технические ошибки: дооперационные, интра– и послеоперационные.

К дооперационным ошибкам относятся:

1. ошибки при установлении показаний к операции (выполнение ваготомий при значительных анатомо–физиологических изменениях в малом сальнике и в пилородуоденальной зоне; синдроме Золлингера–Эллисона);

2. ошибки при определении сроков выполнения органосберегающих операций (парасимпатическая денервация желудка при больших размерах язвы, при выраженном воспалительном процессе в окружающей язву зоне).

Интраоперационными являются:

1. ошибки техники парасимпатической денервации желудка и выполнения дренирующих желудок операций (ранение смежных органов, повреждение сосудов брюшной полости);

2. недооценка вариантов ветвления блуждающих нервов.

Развитие постваготомических синдромов в раннем послеоперационном периоде связано:

1. с ошибками техники операции (кровотечением в брюшную полость, перитонитом, отеком пищевода или сдавлением его гематомой, некрозом стенки желудка и пищевода, кровотечением из эрозированного сосуда в дне пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки и т.д.);

2. с неадекватным ведением послеоперационного периода (неэффективная декомпрессия желудка и стимуляция моторики кишечника).

В ближайшие сроки после операции болезни ваготомированного желудка, как правило, обусловлены гипомоторикой желудка или двенадцатиперстной кишки (гастро– и дуоденостаз), гипермоторикой тонкой кишки (демпинг–синдромом), дискоординацией двигательной активности желудка и кишечника (диарея, дуоденогастральный рефлюкс).

В отдаленном периоде постваготомические синдромы вызываются в основном неадекватной или неполной ваготомией или их сочетаниями, дуоденогастральный рефлюксом, недостаточным дренированием желудка и т.д.

Рецидивные, незажившие и пептические постваготомические язвы. Вторичное язвообразование в желудке

Рецидивной постваготомической называется язва, которая после органосохраняющей операции зарубцевалась, а через некоторое время вновь открылась. Ряд авторов рецидивной считают язву, возникшую более чем через 6 мес. после операции, при отсутствии в течение этого периода клинических проявлений рецидива, подтвержденных эндоскопически. Частота постваготомического рецидива язв разнообразна и колеблется от 1 до 33%.

Существует зависимость возврата заболевания от вида ваготомии, пола и возраста пациентов, сроков послеоперационного наблюдения, длительности язвенного анамнеза, исходного уровня кисл ото продуцирующей функции желудка. После СтВ рецидив язв составляет 4–9%, а после СПВ – 5–15%. Наиболее низкая частота рецидива отмечена после ваготомии с антрумэктомией. Вероятность повторного язвообразования зависит от техники выполнения ваготомии, особенно СПВ. При тщательной парасимпатической денервации желудка во время выполнения последней рецидив язв не превышает 10%. Наибольшая частота возврата болезни отмечена у женщин, лиц молодого возраста, при продолжительном язвенном анамнезе. В большинстве случаев рецидив наступает у лиц с высокими дооперационными показателями максимальной продукции соляной кислоты (более 25 ммоль/ч) и ночной желудочной секреции (60–70 ммоль и выше). У таких больных в раннем послеоперационном периоде и в течение первых 3 мес. после ваготомии отмечается положительный инсулиновый тест Холландера. Однако возврат заболевания иногда возникает и на фоне гипосекреции, сопровождающейся атрофическим гастритом.

Среди множества причин постваготомического рецидива язв выделяют:

1. неправильный выбор способа операции;

2. неполную ваготомию;

3. неадекватное дренирование желудка;

4. расстройство моторной функции двенадцатиперстной кишки в виде нарушения дуоденальной проходимости, дуоденогастральный рефлюкс и рефлюкс–гастрит;

5. регенерацию ветвей блуждающих нервов;

6. гиперплазию гастриновых G–клеток;

7. гиперпаратиреоз;

8. синдром Золлингера–Эллисона;

9. прием лекарственных препаратов (салицилаты, гормональные средства);

10. злоупотребление алкоголем, курением;

11. нарушение режима питания и труда. В ряде случаев причину повторного язвообразования установить невозможно, несмотря на адекватное снижение кислотности и отсутствие нарушений моторно–эвакуаторной функции желудка.

Незажившие постваготомические пилородуоденальные язвы наблюдаются у 0,9–6% пациентов, а пептические – у 0,8–3,8%. В основе их сохранения и возникновения, как при рецидивных язвах, лежат повышение кислотообразования в желудке вследствие неполной ваготомии, а также гиперпродукция гастринпродуцирующих клеток. В большинстве случаев пептические язвы образуются в первые 12 мес. после операции и обусловлены ульцерогенными эндокринными заболеваниями (синдром Золлингера–Эллисона, гиперпаратиреоз).