Хирургические болезни - [21]

Дуоденоеюногастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс

Дуоденоеюногастральный рефлюкс возникает при формировании желудочно–кишечного соустья, лишенного клапанного аппарата. Гастроэзофагеальный рефлюкс является следствием послеоперационного нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера. Указанные осложнения диагностируются у 40–80% больных, перенесших резекцию желудка.

Патогенез.

Длительное воздействие кишечного содержимого на слизистую оболочку желудка приводит к возникновению щелочного рефлюкс–гастрита, а на слизистую пищевода – рефлюкс–эзофагита, что наблюдается в 15–35% случаев. Механизм патоморфологических изменений, появляющихся в слизистой оболочке желудка под влиянием дуоденогастрального рефлюкса, изложен при рассмотрении патогенеза язвенной болезни. Достаточно часто течение щелочного гастрита и эзофагита осложняется эрозивными изменениями слизистой оболочки, с развитием желудочно–кишечного и пищеводных кровотечений, энтеролизацией слизистой желудка, т.е. появлением в ней очагов кишечного эпителия. Исходом длительного течения щелочного рефлюкс–гастрита может явиться рак культи желудка.

Клиническая картина.

Отмечаются ноющие боли в подложечной области, горечь во рту, рвота с примесью желчи, снижение аппетита, похудание, иногда анемия. В случае присоединения рефлюкс–эзофагита больных беспокоят изжога, чувство жжения за грудиной.

Диагностика.

В желудочном соке при дуоденоеюногастралъном рефлюксе и щелочном рефлюкс–гастрите обнаруживают гипоили анацидное состояние кислотопродукщти, повышенное содержание компонентов дуоденального содержимого (билирубина, желчных кислот и т.д.). При эндоскопическом исследовании в желудке содержится желчь, отмечаются отек, гиперемия, эрозивные изменения слизистой оболочки пищевода и желудка. Гистологическое исследование биопсийного материала в слизистой желудка подтверждает атрофию желез, появление кишечной метаплазии.

Диагностика нетрудна. Симптоматика данного осложнения резекции (гастрэктомии) достаточно характерна.

Лечение.

Показано комплексное консервативное лечение. Производится сбалансированное энтеральное питание. Корригируются белковые, водно–электролитные нарушения, а также нарушения жирового и витаминного обмена. Для улучшения синтеза белка назначаются анаболические гормоны (ретаболил, нерабол, анабол и др.), проводится заместительная терапия (соляная кислота, плантаглюцид, панкреатин, фестал и др.).

Если консервативное лечение неэффективно, что чаще отмечается у больных с тяжелой степенью пострезекционной астении, показано хирургическое лечение. Оно состоит во включении двенадцатиперстной кишки в процесс пищеварения, увеличении емкости полости культи желудка, снижении скорости ее опорожнения.

Постваготомические синдромы

Применение органосберегающих операций по сравнению с резекцией желудка позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения гастродуоденальных язв: снизить частоту интра– и послеоперационных осложнений (до 2–7%), уменьшить послеоперационную летальность (до 0–3%), сократить длительность временной нетрудоспособности пациентов (до 30–80 дней) и выход на инвалидность (в 6–8 раз).

Вместе с тем и после ваготомии возможно развитие патологических состояний, объединенных термином "болезни ваготомированного желудка".

Болезни ваготомированного желудка (постваготомИ' ческие синдромы, постваготомические болезни) – это различные патологические состояния, наблюдающиеся у пациентов, перенесших ваготомию в изолированном виде или в сочетании с дренирующими желудок операциями.

По сравнению с болезнями резецированного желудка постваготомические синдромы развиваются в 2–3 раза реже. В основном они характеризуются легкой степенью тяжести. С увеличением сроков послеоперационного наблюдения их клиническое проявление сглаживается. Так же как и постгастрорезекционные синдромы, болезни ваготомированного желудка чаще развиваются у женщин, у лиц, длительно страдавших гастродуоденальной язвой, при наличии значительных морфофункциональных изменений в желудке, двенадцатиперстной кишке и смежных органах. Несомненную роль в возникновении постваготомических синдромов играют вариант органосберегающей операции и способ дренирования желудка. Сохранение иннервации пилородуоденальной зоны при селективной проксимальной ваготомии, преимущественное выполнение изолированной СП В или пилородуоденопластики снижают риск развития болезней ваготомированного желудка в 1,5–2 раза. Частота возникновения, клинические проявления постваготомических синдромов разнообразны.

Выделяют органические и функциональные синдромы; синдромы с элементами органических и функциональных нарушений; сочетание нескольких синдромов.

Органические синдромы:

1. рецидивная язва двенадцатиперстной кишки;

2. незажившая язва двенадцатиперстной кишки;

3. пептическая язва анастомоза (гастродуодено– и гастроэнтероанастомоза);

4. пептическая язва пилородуоденопластики;

5. рецидивная язва анастомоза или пилородуоденопластики;

6. вторичная язва желудка;

7. рецидивная постваготомическая язва желудка;

8. рубцевание анастомоза и пилородуоденопластики;