Хирургические болезни - [23]

Вторичные язвы в желудке после ваготомии диагностируются в 0,2–10% случаев и чаще после изолированной СПВ. Существует несколько точек зрения на причины их возникновения. Прежде всего вторичное язвообразование связывается с гастростазом вследствие атонии желудка или стенозирования его выходного отдела. В этих случаях застой в желудке, пролонгируя вторую фазу пищеварения, способствует гиперсекреции гастрина, что повышает продукцию соляной кислоты и протеолитических ферментов. Длительное воздействие кислотно–пептического фактора на слизистую оболочку приводит к эрозивно–язвенным изменениям стенки желудка. Развитию постваготомических медиогастральных язв способствует и возникновение рефлюкс–гастрита при нарушении функции клапанного аппарата привратника. Кроме того, вторичное язвообразование в желудке после СПВ связывается с ишемией его стенок в результате чрезмерного перераспределения интенсивности кровотока из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Клиническая картина.

Симптоматика незаживших пептических и вторичных постваготомических язв обычная. Вместе с тем рецидив язвенной болезни может протекать в четырех вариантах: в виде типичной язвенной болезни, язвенной болезни, сочетающейся с рефлюкс–гастритом, стертой и бессимптомной. Типичное течение рецидива особых проявлений не имеет. При сопутствующем язвенной болезни рефлюкс–гастрите отмечается горечь во рту, периодически возникает рвота желчью. Стертая клиническая картина язвы характеризуется наличием в верхней половине живота болевого синдрома, не имеющего четкой связи с приемом пищи. В случаях бессимптомного характера заболевания язва диагностируется специальными методами исследования или первыми признаками ее существования являются острые осложнения (кровотечение, прободение).

Диагностика.

У лиц, перенесших ваготомию, она осуществляется комплексно с применением эндоскопических, рентгенологических и ультразвуковых методов исследования.

Лечение.

Все больные с рецидивными, незажившими и пептическими язвами первоначально подлежат комплексному консервативному лечению с применением препаратов группы Н₂–рецепторов гистамина (циметидина, ранитидина и т.д.). Это позволяет в большинстве случаев достичь положительного результата. Если такое лечение неэффективно, показано оперативное вмешательство. Основными видами повторных операций при возврате заболевания являются резекция желудка со стволовой ваготомией и реваготомия. Однако последняя редко выполняется из–за технических сложностей поиска нервных волокон и отсутствия данных, подтверждающих возникновение рецидива вследствие неполной ваготомии. После изолированной СПВ нет особых трудностей для выполнения резекции желудка в качестве повторного вмешательства.

В том случае, если ранее СПВ сочеталась с пилоропластикой по Финнею, гастродуоденоанастамозом, то образовавшийся дефект стенки двенадцатиперстной кишки во время резекции желудка:

1. ушивается двумя рядами швов

2. закрывается серозно–мышечным лоскутом на питающей ножке, сформированной из стенки желудка

3. используется для формирования анастомоза с культей желудка.

Лечение больных с вторичными язвами желудка проводится дифференцированно. При язвах небольших размеров с коротким сроком существования, отсутствием признаков малигнизации показана консервативная терапия. Если она не дает эффекта, а также у пациентов с большими каллезными язвами наиболее радикальным методом лечения является резекция желудка.

Демпинг–синдром

Органосохраняющие операции могут приводить к развитию раннего и позднего демпинг–синдрома, занимающего второе место среди патологических состояний улиц, перенесших ваготомию. После изолированной СПВ он встречается в 0–6% случаев, а после ваготомии в сочетании с дренированием желудка – в 9–42%.

Патогенез.

После органосохраняющих операций объясняется постваготомическими нарушениями секреции пищеварительных ферментов и гормонов, ускоренной желудочной эвакуацией вследствие разрушения клапанного аппарата привратника, перегрузкой кишечника и ускоренным пассажем пищевого химуса по нему, расстройством механизма кислотного пилородуоденального тормоза и нейрогуморальной регуляцией пилородуоденального перехода на фоне снижения желудочной секреции, нарушением функций поджелудочной железы.

Клиническая картина, диагностика и консервативное лечение.

Идентичны таковым при постгастрорезекционном демпинг–синдроме.

Хирургическое лечение применяется в исключительных случаях тяжелого постваготомического демпинг–синдрома, сопровождающегося истощением пациентов и нарушением трудоспособности. Характер повторной операции зависит от технических особенностей предшествующего вмешательства. Наиболее часто применяются резекция желудка по Ру и транспозиция сегмента тонкой кишки в антиперистальтическом направлении. При демпинг–синдроме, развившемся после СПВ с гастродуоденоанастомозом, в случае хорошей проходимости привратника производится снятие анастомоза с ушиванием стенки кишки и желудка (дегастродуоденостомия). У больных с демпинг–синдромом после СПВ, дополненной пилоропластикой по Гейнеке–Микуличу, выполняется резекция ⅔ желудка с пластическим восстановлением пилорического жома.