Геморрой.Запоры - [20]

Весьма желательно освобождение оперированных больных на 3-5 мес. от тяжелой физической работы. Кровоточащий геморрой, как и другие его формы, довольно часто сочетается с другими проктологическими заболеваниями и генез таких сочетаний объяснить не трудно. При длительно существующих внутренних геморроидальных узлах их медиальные стенки, обращенные в просвет прямой кишки (анального канала), постоянно травмируются и разрыхляются, становятся мишенью для патогенной флоры прямой кишки. И здесь многое зависит от индивидуальных особенностей местного иммунитета данного больного: в одних случаях возникает фокальный дефект слизистой и может развиться местный патологический, постоянно инфицирующийся очаг - будущая анальная трещина (чаще всего на задней стенке анального канала, где располагаются наиболее глубокие морганиевы крипты). У других больных этой группы постоянное травмирование и инфицирование внутренних геморроидальных узлов может привести к возникновению острого парапроктита и затем свища прямой кишки. С самого начала в подавляющем большинстве случаев парапроктит, как известно (А. Н. Рыжих), связан с просветом прямой кишки и очень часто он возникает на фоне хронического геморроя.

Лечение

Геморрой с упорными кровотечениями, но без выпадения узлов достаточно удовлетворительно излечивается консервативными хирургическими методами, прежде всего с помощью склеротерапии. Однако, единого взгляда нет, и многие проктологи предпочитают таких больных оперировать радикально, особенно если геморрой сочетается с другими проктологическими поражениями, прежде всего, с анальной трещиной. Выше уже говорилось о возможности таких сочетаний и объяснялся их патогенез. Публикуются данные о возможности одномоментных операций по поводу двух проктологических заболеваний (Л. У. Назаров, Р. В. Оргусян, 1979). Мы не против такой тактики, если только операция действительно показана, т. е. если проведенное консервативное лечение неэффективно. В частности, если не удается снять ликвидировать выраженный спазм анального жома - частый симптом и геморроя, и трещины. Такой спазм чаще всего вторичен и возникает в ответ на боли, которые в свою очередь объясняются наличием сначала болезненного участка на стенке анального канала, чаще всего на задней, а затем формированием в этом месте анальной трещины или неполного внутреннего свища прямой кишки. Подробнее о хирургическом лечении геморроя будет говориться ниже, но укажем еще раз, что иногда простое растяжение резко спазмированного сфинктера заднего прохода по Лорду, или, что, на наш взгляд, намного эффективнее, - сфинктеротомия, дают быстрый и удовлетворительный результат. Об этом сообщали раньше (И. М. Альф, В. К. Ан, 1973) и пишут сейчас (С. В. Чернецова и В. К. Ан, 1998).

В группе больных, у которых ведущим и почти единственным признаком геморроя являются ректальные кровотечения без выпадения узлов, начинать следует с консервативных мер, особенно у пожилых мужчин, имеющих, как правило, серьезные сопутствующие заболевания, в частности, страдающих аденомой предстательной железы. Это весьма частое сочетание, ибо у мужчин пожилого возраста дизурические явления, связанные с гипертрофией и гиперплазией простаты, при геморрое и запорах усиливаются в связи с натуживанием во время дефекации. Если операция такому больному все же произведена, то после нее часто приходится на 3-4 дня оставлять в мочевом пузыре тонкий резиновый катетер и 2 раза в день промывать пузырь прохладным 0, 005 % раствором фурацилина. Затем катетер удаляют и назначают под кожу 1 мл 0, 05 % раствора прозерина 1 раз в день или 0, 5 мл 0, 1 % раствора стрихнина.

Вообще противопоказаний к операции по поводу геморроя мало; может быть, относительными противопоказаниями являются старческий возраст и резко выраженные сопутствующие сердечно-сосудистые поражения, но при описываемом варианте, когда единственным и главным проявлением геморроя являются кровотечения и нет болей и выпадения узлов, начинать надо с консервативного лечения. Для таких больных предложены и постоянно совершенствуются различные паллиативные пособия - лигирование отдельных больших выпадающих узлов резиновой шайбой, остановка кровотечения с помощью склерозирующих инъекций, инфракрасного облучения, криолечение и др. Все эти методики должны найти свое место в арсенале средств для лечения геморроя, но следует еще раз подчеркнуть, что главное, на наш взгляд, для этих больных -профилактика запоров и борьба с ними. Только одно это часто может снять с повестки дня вопрос об операции, особенно в группе больных повышенного операционного риска. Запоры очень часто сопутствуют (предшествуют? ) геморрою с обильными упорными кровотечениями. Правильнее будет говорить о том, что запоры способствуют возникновению кровотечения и выпадению узлов, а не возникновению самого геморроя, обусловленного патологией эмбрионально заложенной кавернозной ткани прямой кишки. С другой стороны, при выраженном хроническом геморрое с сопутствующими упорными запорами часто бывает невозможно точно определить причину и следствие, да и клиника у таких больных с одинаковой, пожалуй, частотой выдвигает на первый план то симптомы геморроя, то дискомфорт, связанный главным образом с запорами. Возникает порочный круг, разорвать который только с помощью геморроидэктомии не удается. Подробнее о запорах будет говориться в отдельной главе.