Геморрой.Запоры - [19]
Вообще ректальные кровотечения - грозный симптом, особенно если они не связаны с дефекацией. Этот признак характерен для злокачественной опухоли прямой или ободочной кишки, для больших полипов и ворсинчатых опухолей этой локализации. Часто перечисленные заболевания сочетаются с геморроем, поэтому совершенно необходимо у всех больных с ректальными кровотечениями тщательно исследовать всю толстую кишку. Недопустимо назначение кровоостанавливающей терапии у необследованных больных геморроем. Временно снижая выраженность кровотечения, врач, а с ним и больной, успокаиваются, что ведет часто к потере времени и позднему обнаружению рака. Приведем только один из целого ряда таких примеров.
Больной К., 33 лет, в течение 6 месяцев (! ) лечился амбулаторно с диагнозом: геморрой. Назначали свечи, сидячие ванны, послабляющие средства. Прямую кишку не обследовали ни пальцем, ни ректоскопом. Через 3 месяца от начала кровотечений больной осмотрен невропатологом, диагностирован пояснично-крестцовый радикулит, назначены и проведены тепловые аппликации на поясницу (озокерит). Проктолог, к которому, наконец, через полгода попал больной, при первом же пальцевом ректальном исследовании обнаружил большую, почти неподвижную опухоль прямой кишки.
По многим данным (С. А. Холдин, другие авторы), почти 70% злокачественных опухолей прямой кишки можно обнаружить при первом же пальцевом исследовании прямой кишки. И все же это исследование запаздывает.
В других случаях у больных геморроем годами наблюдаются незначительные кровотечения только при дефекации, а затем вдруг по причине, неясной ни больному, ни врачу, геморрагии становятся обильными и быстро приводят к ухудшению общего состояния. Чаще всего это происходит в связи с истончением стенок внутренних узлов, нарастающей их ранимостью. Возникают так называемые поздние геморроидальные кровотечения. Приведем характерный пример.
Больной А., 38 лет, поступил с жалобами на обильные ежедневные кровотечения алой кровью при дефекации. Болен 12 лет, успешно лечился консервативно, но в последнее время лечение перестало помогать. Выяснено, что в связи с переменой места жительства и диеты у больного появились упорные запоры, которые, видимо, и обусловили усиление кровотечений. Диагностированы кровоточащий геморрой с выпадением узлов, вторичная анемия. Выполнена радикальная геморроидэктомия с глухим ушиванием ран стенок анального канала (см. ниже). Выздоровление.
Таким образом, у больных кровоточащим геморроем чаще всего усиление геморрагий бывает связано с появлением выпадения узлов. Мы заметили, что при геморрое давностью свыше 10 лет количество операций увеличивается почти вдвое: больные стараются излечиться радикально к 45-50 годам. Позже, в старческом возрасте, операция становится опасной в связи с сопутствующими сердечно-сосудистыми поражениями. Приведем пример.
Больной 3., 66 лет, поступил с жалобами на постоянные кровотечения из заднего прохода, выпадение больших «шишек», которые приходится вправлять рукой. Болен 35 лет, неоднократно советовали оперироваться, но больной не соглашался. Страдает гипертонической болезнью (АД 180/105 мм рт. ст. ). Тоны сердца резко приглушены. На ЭКГ нарушение питания мышцы левого желудочка, свежих очаговых изменений нет. Частое мочеиспускание, никтурия. Местно: большие, выпадающие, легко кровоточащие геморроидальные узлы без признаков воспаления. Кожа вокруг заднего прохода мацерирована, тонус и волевые сокращения сфинктера заднего прохода снижены. Ректороманоскопия до 30 см без патологии. После подготовки гипотензивными и сердечными препаратами произведена геморроидэктомия. После операции развилась стойкая дизурия, потребовавшая длительного лечения. Кроме того (это мы специально подчеркиваем), видимо, в связи с резким прекращением геморроидальных кровотечений, у больного возник гипертонический криз. Ранее бывшая транзиторной гипертония стала стойкой.
Подчеркнем, что геморроидэктомия у лиц пожилого возраста, страдающих сопутствующими поражениями сердечно-сосудистой системы, особенно гипертонией, может быть выполнена только при нарастании анемии и при постоянном выпадении узлов, ведущем к ослаблению функции анального жома. Следует помнить (см. выше), что геморроидальные кровотечения могут играть демпфирующую роль у больных с артериальной гипертонией и прекращение их часто ведет к ухудшению общего состояния. Вообще резкое снижение гемоглобина у больных геморроем - явление достаточно редкое; мы наблюдали анемию с падением гемоглобина до 66 г/л лишь у 9 % больных, входивших в группу пациентов с упорными кровотечениями. Этот факт мы выше уже объяснили: в большинстве случаев больные хорошо приспосабливаются к небольшим повторным кровотечениям и полностью их компенсируют. Определение у больных геморроем содержания гемоглобина имеет значение только до операции, ибо в те 8-10 дней (а теперь часто меньше), что больной проводит в стационаре, трудно ожидать восстановления или резкого изменения этого уровня. Во-первых, во время операции больной какое-то количество крови теряет, а во-вторых, щадящая, почти безвитаминная послеоперационная диета вряд ли способствует интенсивному гемопоэзу. В связи с этим, анализ крови перед выпиской, который считался важным показателем в работах старых авторов, не имеет большого значения. Если операция выполнена радикально и кровотечения прекратились, то ощутимого увеличения содержания гемоглобина, возрастания его до нормы следует ожидать через 1-2 мес. В немалой степени этому будет способствовать назначение внутрь гематогена, витамина К и специальной диеты - бульонов, соков, слегка обжаренной печени. Очень важна профилактика запоров хотя бы на первые полгода - год после операции, когда стенки заднепроходного канала приспосабливаются к новому состоянию после удаления больших их участков (т. е. геморроидальных узлов). Профилактика запоров осуществляется приемом на ночь простокваши (или свежего однодневного кефира), употреблением отваров послабляющих трав (слабительный чай), овощей (особенно свеклы) и фруктов. Подробнее о запорах в специальной главе.
В. Л. Ривкин — докт. мед. наук, проф., зав. патентно-информационным отделением НИИ проктологии М3 РСФСР; Л. Л. Капуллер — докт. мед. наук, проф., зав. патоморфологической лабораторией того же института. Во втором, дополненном и переработанном, издании (первое вышло в свет в 1976 г.) на основании собственных исследований приведены данные в пользу концепции возникновения и развития геморроя из патологически измененных групп кавернозных вен прямой кишки, закладывающихся в процессе нормального эмбриогенеза. Приведены новые сведения о распространенности геморроя, особенностях его течения при беременности, более детально описаны оперативные способы, в том числе разработанные авторами модификации, и методы консервативного лечения разных форм и стадий геморроя.
В эпоху тотальной цифровизации сложно представить свою жизнь без интернета и умных устройств. Но даже люди, осторожно ведущие себя в реальном мире, часто недостаточно внимательно относятся к своей цифровой безопасности. Между тем с последствиями такой беспечности можно столкнуться в любой момент: злоумышленник может перехватить управление автомобилем, а телевизор – записывать разговоры зрителей, с помощью игрушек преступники могут похищать детей, а к видеокамерам можно подключиться и шпионить за владельцами.
История машинного обучения, от теоретических исследований 50-х годов до наших дней, в изложении ведущего мирового специалиста по изучению нейросетей и искусственного интеллекта Терренса Сейновски. Автор рассказывает обо всех ключевых исследованиях и событиях, повлиявших на развитие этой технологии, начиная с первых конгрессов, посвященных искусственному разуму, и заканчивая глубоким обучением и возможностями, которые оно предоставляет разработчикам ИИ. В формате PDF A4 сохранен издательский макет.
Попробуйте представить мир без бумаги. Что нам останется? Да почти ничего. Бумага с нами везде. Книги, письма, дневники, а еще картонные подставки под пиво, свидетельства о рождении, настольные игры и визитные карточки, фотографии, билеты, чайные пакетики. Мы — люди бумаги. Но эпоха бумаги подходит к концу. Электронные книги и билеты заменяют бумажные, архивы оцифровывают. Мы вступаем в мир без бумаги, но Иэн Сэнсом рассказывает об этом самом парадоксальном из созданных человеком материале и доказывает, что в том или ином виде он всегда будет с нами.
В наше время научные открытия совершатся большими коллективами ученых, но не так давно все было иначе. В истории навсегда остались звездные часы, когда ученые, задавая вопросы природе, получали ответы, ставя эксперимент в одиночку.Джордж Джонсон, замечательный популяризатор науки, рассказывает, как во время опытов по гравитации Галилео Галилей пел песни, отмеряя промежутки времени, Уильям Гарвей перевязывал руку, наблюдая ход крови по артериям и венам, а Иван Павлов заставлял подопытных собак истекать слюной при ударе тока.Перевод опубликован с согласия Alfred A, Knopf, филиала издательской группы Random House, Inc.
Настоящее издание поможет систематизировать полученные ранее знания, а также подготовиться к экзамену или зачету и успешно их сдать. Пособие предназначено для студентов высших и средних образовательных учреждений.
