Геморрой.Запоры - [21]
Итак, при геморрое с упорными кровотечениями необходимо комплексное лечение, а операция, если она оказывается необходимой, - лишь его этап. Среди больных с упорными обильными геморроидальными кровотечениями почти половина жалуются на длительно существующие, не поддающиеся лечению запоры. При этом, что весьма печально, врачи поликлиник, к которым данные больные обращались, почти не давали рекомендаций по лечению запоров, сосредоточивая внимание только на терапии самого геморроя, - свечи, ванны и др. Лечение же таких больных необходимо начинать именно с борьбы с запорами, ибо и после операции, если не прекратятся «потуги» при дефекации и травматизация стенок заднепроходного канала плотными каловыми комками, кровотечения через довольно короткое время обычно возобновляются. Из 170 больных этой группы 45 никакого лечения запоров не получали, зато 35 человек были ранее уже оперированы по поводу геморроя, в том числе 12 больных оперированы дважды. Да и остальные 90 больных получали амбулаторное лечение по поводу кровотечений, а не запоров. Приведем пример.
Больная Н., 26 лет, доставлена в тяжелом состоянии с жалобами на резкую слабость, головокружение, регулярные ректальные кровотечения алой кровью при каждой дефекации, а иногда и без нее. Дважды оперирована по поводу геморроя. Страдает с детства упорными запорами, по поводу которых специально не лечилась. После предыдущих операций кровотечения возобновлялись через 5-6 мес. В последние 2 месяца стационарно лечили анемию: переливание крови, усиленное питание, витаминотерапия, назначение кровоостанавливающих средств. Проведен курс склерозирующих инъекций. При поступлении гемоглобин крови 63 г/л, эритроцитов 2, 5 миллиона, изменений в формуле белой крови нет. Ректороманоскопия и ирригоскопия без патологических отклонений. При исследовании прямой кишки на 3, 7 и 11 часах по циферблату выраженные внутренние кровоточащие узлы. Произведена типичная, принятая в клинике, геморроидэктомия (первая модификация). Послеоперационный период гладкий. В клинике в течение месяца стул у больной был только с помощью небольших клизм из прохладной воды. Назначены кровоостанавливающие свечи с адреналином. Осмотрена через 2 месяца: состояние удовлетворительное, гемоглобин крови 97 г/л. Стул мягкий - пользуется постоянно отваром послабляющих трав (слабительный чай) и иногда клизмами (при позыве на дефекацию вводит с помощью резиновой груши 200 — 250мл воды комнатной температуры).
В приведенном случае упорные запоры атонического типа (см. ниже) приводили к отсутствию эффекта операции. У таких больных в течение всей жизни, в том числе после операции, необходимо регулировать стул, варьируя различные послабляющие препараты, травы, клизмы и подбирая соответствующую диету (больше жидкостей, простокваша, чернослив, мед с инжиром и др. ). Учитывая, что у данной больной имелось только функциональное нарушение деятельности толстой кишки (не было механических причин запоров, таких как болезнь Гиршпрунга, идиопатический мегаколон и др. ), лечение должно складываться именно из перечисленных выше мероприятий, упорный и настойчивый подбор которых даст необходимый эффект.
Стойкое купирование геморроидальных кровотечений у больных данной группы с помощью традиционных консервативных мер достигается очень редко, необходимы склерозирующие инъекции. Следует отметить, что почти все больные этой категории были направлены врачами поликлиник для операции, но при обследовании выявлялись противопоказания или выяснялась целесообразность проведения склеротерапии, особенно если внутренние геморроидальные узлы еще не выпадали и клиника складывалась только из повторных изнуряющих кровотечений. Еще в 1962 г. нами совместно с В. Ф. Смирновым были разработаны методика и рецепты склерозирующего лечения геморроя. Такое лечение было тогда проведено 410 больным с хорошими результатами. Склерозирующим инъекциям при геморрое посвящается много работ (Аминев А. М„ 1971; Геллер А. Н., 1971, Тимохин Ю. В., 1979, Благодарный Л. А., 1999; Linberg S., 1988; Vitogliano С., 1989, и др. ). Предлагаются разные растворы для инъекций - новокаин со спиртом или гидрокортизоном, варикоцид, этоксисклерол и др. Мы используем растворы, показавшие свою безопасность и достаточно высокую эффективность.
Оба раствора готовят ex temporae, причем необходимо тщательное и довольно длительное подогревание и перемешивание их для полного растворения в масле действующих ингредиентов. Особенно это касается второго раствора, но зато эта пропись практически более приемлема.
При соблюдении необходимых правил асептики (очень простых), при хорошей подготовке прямой кишки больного и при достаточном навыке врача склерозирующие инъекции, выполняемые, как правило, в амбулаторных условиях, не должны давать никаких осложнений. Описываемые в литературе осложнения, такие как парапроктит, боли, долго не рассасывающиеся олеомы, связаны только с пренебрежением правилами проведения инъекций или с недостаточным опытом врача. Подбор больных для инъекций основан на трех главных принципах: 1) инъекционному лечению не подлежат больные с выпадением внутренних геморроидальных узлов и больные наружным геморроем; 2) не следует выполнять инъекции при остром геморрое и при сочетании кровоточащего хронического геморроя с острыми поражениями заднепроходного канала, такими как анальная трещина, криптит, проктит, а также колит с преобладанием поносов; 3) инъекции нецелесообразны больным со стойкой артериальной гипертензией, сопровождающейся нарушениями сердечной деятельности. Эти правила, конечно, не обязательны, но перечисленные относительные противопоказания к склеротерапии надо иметь в виду, К примеру, при выпадении узлов масляный раствор долго не рассасывается, накапливаясь в больших растянутых синусах кавернозной ткани, отчего могут образовываться олеомы, подверженные в связи с их локализацией и постоянным инфицированием нагноению. При поражениях кожи перианальной области, почти всегда сопровождающих острые заболевания заднего прохода, возникает опасность некротизирования участка кожи после инъекций.
