Геморрой.Запоры - [18]

Если при первом осмотре у больного визуально определяется некроз выпавших и ущемленных узлов, он чувствует общую слабость, имеется высокая лихорадка, сильный болевой синдром, то налицо все показания к госпитализации и проведению описанного курса лечения в стационаре. В этих случаях в начале и в середине курса лечения выполняют новокаиновые параректальные блокады, постоянно вводят свечи и мазь с гепарином и ферментами. Следует отметить, что ни в одном случае интенсивного применения мази, свечей, растворов, примочек с гепарином не было отмечено никаких изменений в константах тромбоэластограммы. Местное применение гепарина и ферментов не вызывает каких-либо нарушений свертывающей или антисвертывающей системы крови. Предлагаемый лечебный комплекс, имеющий определенные преимущества перед обычным лечением острого геморроя, тем не менее, также является паллиативной мерой и не гарантирует от рецидива заболевания. В связи с этим, в случаях повторных обострений, при общем хорошем состоянии больных мы рекомендуем им операцию при остром геморрое. При этом проведение описанного консервативного лечения в стационаре в течение 5-6 дней является хорошей предоперационной подготовкой и профилактикой послеоперационных осложнений.

Геморрой с обильными упорными кровотечениями

Хотя само слово «геморрой» (hemo - кровь, rrhoe - течь, вытекать) означает кровотечение, все же в клинике этого заболевания у многих больных выделение крови из заднего прохода во время или сразу после дефекации (даже при отсутствии запоров) настолько выражено, так ярко выступает как основной и единственный симптом, что с практическими целями можно выделить эту группу больных, ибо тактика по отношению к ним должна быть несколько иной, чем у других групп больных.

По литературным данным (Дж. Томпсон и др., 1988), кровотечение как первый симптом геморроя встретилось в 44% (при средней длительности болезни в 7, 3 года), в то время как выпадение узлов было первым признаком у 31 % (при длительности геморроя в 10, 5 лет). Кровь обычно ярко красная, алая, выделяется напряженными каплями или брызгами; в отличие от всегда сопровождающихся болями кровотечений при анальной трещине, геморроидальные кровотечения могут быть абсолютно безболезненными и неожиданными - на улице, на работе, в ванной комнате (“вдруг по ногам потекла кровь”). Кровь, как правило, без сгустков, может появляться часто вне дефекации; кровотечения длятся периодами, по несколько дней, при каждом стуле, даже без натуживаний. Примерно лишь у 1% больных геморроем возникает железодефицитная анемия, т. е. в большинстве случаев организм компенсирует эти кровопотери и коррекции не требуется. Старые опытные врачи вообще относились к таким геморроидальным кровотечениям, особенно у пожилых больных, склонных к артериальной гипертензии, чуть ли ни как к благу, считая эти геморрагии викарными, демпфирующими, предотвращающими резкие повышения артериального давления. В этих взглядах есть своя логика. К примеру, многие известные нам лично профессора — медики, страдающие в пожилые годы геморроидальными кровотечениями, “берегут свой геморрой и лечатся консервативно, в основном, регулируя диету и раз в неделю (обычно в субботу) очищая кишечник клизмой или доброй старой английской солью. Это можно только приветствовать. Очень редко, в основном, у молодых сильных людей, геморроидальные кровотечения возникают внезапно, бывают обильными и без лечения быстро приводят к анемии. Здесь, конечно, нужны безотлагательные меры, вплоть до неотложной геморроидэктомии, о чем будет подробнее говориться ниже.

Причины геморроидальных кровотечений ясны. Это прежде всего просто травма внутренней (выступающей в просвет анального канала) части узла во время прохождения твердых каловых комков по заднепроходному каналу, особенно при натуживаниях у больных запорами или у женщин в родах. Кровотечение струей чаще возникает у больных геморроем и выпадением прямой кишки, что сочетается не так уж часто. Главное для больного при впервые появившемся кровотечении из заднего прохода - немедленно обратиться к врачу, а для врача - обязательно выполнить пальцевое исследование прямой кишки и ретктороманоскопию, а лучше колоноскопию. Это положение будет специально неоднократно повторяться в разных главах нашей книги; это важнейший постулат, это главное и простое средство снижения частоты запущенных форм не только и не столько геморроя, сколько рака прямой кишки

Проанализировав течение геморроя у достаточно крупной когорты стационарных больных мы выяснили, что «классический» симптомокомплекс болезни, а именно, небольшие кровотечения, выпадение узлов, боли, жжение и зуд в области заднего прохода, преобладал у 66% из них, а у остальных единственным или явно преобладающим признаком были обильные, упорные кровотечения, почти не купирующиеся медикаментами. Кровотечения усиливались и учащались с нарастанием длительности заболевания. Это легко объяснить. Если кровотечения изначально были интенсивны и потому быстро приводили к анемии, то таких больных обычно также быстро госпитализируют и оперируют. Мы имеем в виду преимущественно молодых людей, у которых интенсивные кровотечения с падением гемоглобина периферической крови ниже 70 г/л заставляют принимать экстренные меры. Таких больных сравнительно немного. Если же в течение, в среднем, одного года с момента появления ректальных геморроидальных кровотечений не наступает выраженного ухудшения общего состояния и не развивается анемия, т. е. если больные хорошо компенсируют небольшие регулярные кровопотери, то современная гемостатическая терапия обычно приводит к успеху. Убедившись в том, что кровотечения из заднего прохода связаны только с геморроем (обязательная ректороманоскопия, весьма желательна колоноскопия), назначают щадящую диету, свечи с адреналином, витамин К, рекомендуют проводить профилактику запоров, и такое лечение дает успех. Кровотечения обычно прекращаются или становятся редкими и скудными. Целесообразно делить геморроидальные кровотечения на обильные и необильные. В первом случае это регулярные кровотечения артериального типа, когда при каждой дефекации, даже при нормальном мягком стуле, у больного брызгами или пульсирующей алой струйкой выделяется кровь, окрашивающая каловые массы и стенки унитаза. Измерить такую однократную потерю крови трудно, приходится основываться на жалобах больных и таких объективных признаках, как тахикардия, бледность кожи и слизистых оболочек, падение гемоглобина и снижение числа эритроцитов. Термин «необильные» мы применяем в тех случаях, когда небольшие кровотечения наблюдаются только при запорах или после резкого нарушения диеты.