Геморрой.Запоры - [16]

Острый геморрой

Мы различаем острый геморрой (синонимы: ущемленный геморрой, острый геморроидальный тромбофлебит, тромбоз геморроидальных узлов) и острый воспалительно — болевой анальный синдром, наблюдающийся при криптите («сфинктерите»), папиллите («анусите» и др. ). В первом случае боль и отек тканей в области заднего прохода связаны с тромбозом сосудов геморроидальных узлов, выпадением и ущемлением этих узлов, а во втором - с острым воспалением заднепроходных пазух (морганиевых крипт) или гипертрофических сосочков, часто протекающим без сопутствующего геморроя (Аминева В. А., 1970). Следует также отличать острый геморроидальный тромбоз от выпадения невоспаленных внутренних геморроидальных узлов. В последнем случае болей нет или они минимальны, пальцевое исследование прямой кишки почти безболезненно, выпавшие узлы без труда вправляются в прямую кишку.

Истинный острый геморроидальный тромбоз - первичный или обострение хронического процесса - может быть наружным (тромбирование наружных геморроидальных узлов), внутренним и комбинированным. Когда выпавшие внутренние узлы ущемляются мощным сфинктером (а так чаще всего и происходит у соматически здоровых и физически развитых людей), то кровоснабжение их нарушается, узлы набухают, перестают вправляться, становятся резко болезненными, развивается классическая картина острого (или обострения хронического) геморроя. Острому геморроидальному тромбозу почти всегда сопутствует (а, возможно, предшествует) спазм сфинктера заднего прохода, возникающий в ответ на болевое раздражение стенок заднепроходного канала при запорах, поносах, криптите, папиллите, острой анальной трещине и др. Спазм сфинктера -одно из важных звеньев патогенеза острого геморроя.

По клинической картине можно достаточно четко различить три степени тяжести острого геморроя.

I степень - небольшие, слегка болезненные подкожные образования тугоэластической консистенции. Кожа перианальной области гиперемирована. Больные отмечают жжение и зуд вокруг ануса, особенно после дефекации. Описанные явления усиливаются при приеме острой и соленой пищи, спиртного, при сидении на жестком стуле.

II степень - перианальная зона резко болезненна, гиперемирована, уплотнена. Пальцевое исследование прямой кишки почти невозможно из-за болей. Выражен спазм анального жома. При сидении и ходьбе появляются сильные боли. Больные искусственно задерживают стул. При такой картине следует отказаться от каких бы то ни было диагностических инструментальных исследований. Ни аноскопию, ни ректоскопию делать нельзя, да они и ничего не дадут. Клиника этой стадии острого геморроидального тромбоза достаточно характерна, но необходимо проводить дифференциальный диагноз с острым парапроктитом. В последнем случае (если, конечно, оба заболевания не сочетаются) покраснение кожи в области заднего прохода, болезненность и намечающаяся иногда флюктуация будут чаще односторонними и ограниченными. При парапроктите пальцевое исследование прямой кишки менее болезненно, при нем можно определить «заинтересованную» стенку заднепроходного канала, т. е. локализовать зону источника парапроктита - внутреннего отверстия параректального абсцесса.

Ill степень - вся окружность заднего прохода занята воспалительным инфильтратом. Самая поверхностная пальпация резко болезненна, пальцевое исследование прямой кишки невозможно. Видны ущемленные багровые или, в запущенных случаях, сине — багровые образования по окружности заднего прохода, плотные, невправляющиеся. Часто при этом возникает дизурия, вплоть до анурии. Если не принимать мер, выпавшие узлы некротизируются, покрывающая их слизистая оболочка изъязвляется, что грозит развитием тяжелого парапроктита.

В клинике II и III степени тяжести острого геморроя на первом плане воспаление, почему, видимо, и была предложена воспалительная теория происхождения заболевания. Однако это воспаление, как было указано выше, не первично, а вторично и связано с нарушением кровообращения в ущемленных узлах и с проникновением инфекции в легкоранимые ткани узлов и окружающую их клетчатку. Считаем необходимым предостеречь врачей (и тем более самих больных) от ненужных и вредных попыток вправления выпавших болезненных узлов. Кроме болей, кровотечения или ранения слизистой оболочки, этим ничего не добиться. Приходится об этом постоянно напоминать, ибо до сих пор подобные методы ликвидации выпадения ущемленного геморроя имеют место. К примеру, в усиленно рекомендуемом учебнике для врачей и студентов “Клиническая хирургия” (перевод с английского, 1998) рекомендуется “немедленно вправить” тромбированный узел, предварительно введя в него 25 мл (! ) 1% лидокаина с адреналином. Это совершенно неверная тактика. Куда и что вправлять? Если затромбировался отдельный наружный узел, то его просто некуда вправить, его нужно рассечь маленьким наружным кожным разрезом, извлечь тромб и наложить один кетгутовый шов. А если речь идет о тромбозе и ущемлении выпавшего внутреннего узла, то его ни в коем случае вправлять нельзя

Вообще, раз уж речь пошла о переводных медицинских учебниках для врачей и студентов, то не можем не отметить в них некоторые, мягко говоря, несуразности. Так, в учебнике “Хирургия" (М., издательство Геотар, 1997) геморрой делится врожденный (или наследственный) и приобретенный - первичный или вторичный, причем вторичный разъясняется еще как симптоматический. Что это такое - не понятно. Далее. Оказывается, кроме внутреннего и наружного геморроя есть еще “межуточный”. Здесь, по — видимому, переводческий ляпсус; надо полагать, имелся в виду комбинированный геморрой. Далее, в разделе о лечении острого геморроя рекомендуются повязки — компрессы с мазью Вишневского, что уже давно заменено водорастворимыми мазями типа левосин, левомиколь и др. Но отметим и положительные стороны: редакторы книги внесли в текст рекомендации оперативного лечения геморроя по предложенным нами методикам. В другой, уже упомянутой выше книге “Клиническая хирургия” почему-то не рекомендуется при определении локализации трех основных внутренних геморроидальных узлов пользоваться условно циферблатом, что как раз очень удобно, всем понятно и намного короче описательного стиля. Здесь же приведена слишком уж элементарная классификация стадий геморроя, а в лечении, в частности, рекомендуются ванны. Какие ванны - теплые, холодные; когда - до стула, после? Затем просто рекомендуется перевязка узлов. Даже при лапидарном стиле, принятом для учебников, такие рекомендации читателю будут совершенно не понятны - какая перевязка, чем, под какой анестезией, вместо радикальной операции или как паллиатив? Далее, при кратком описании инъекционного лечения геморроя в качестве основного склерозирующего раствора рекомендуется 5% фенол в миндальном масле, в то время как в настоящее время применяют тромбовар, этоксисклерол и другие современные склерозанты, намного более эффективные чем масляные.