Геморрой.Запоры - [14]

У больных второй группы статистически достоверных различии показателей ТЭГ периферической, венозной крови и крови из геморроидальных узлов практически не отмечено. Фибринолитическая активность крови из вены и из узлов колебалась в пределах нормы.

При частых и обильных кровотечениях (третья группа больных) в крови из локтевой вены время свертываемости оказалось укороченным, что свидетельствует об ускоренном образовании тромбоэластина, но замедление К и уменьшение угловой константы говорит о более замедленном образовании фибрина. Эти изменения происходят на фоне относительной нормокоагуляции. В крови из геморроидального узла у этих больных нарушен механизм образования тромбина и фибрина (коагулопатические явления).

Получается, что обильные и частые кровотечения имеют место у больных с резко выраженным коагулопатическим синдромом (период К практически не определяется, МА ничтожно мала), а возникновение тромбофлебита характерно для больных с повышенной свертывающей активностью крови геморроидальных узлов. Можно представить, что вследствие частого травмирования патологически измененных кавернозных вен нарушается их эндотелиальный барьер и это приводит к контакту между прокоагулянтами крови и субэндотелиальными тканями, особенно коллагеном, и вызывает активацию протромбина. При соприкосновении тромбоцитов с раневой поверхностью слизистой оболочки в геморроидальных сосудах возникает предрасположенность к тромбообразованию. Если в здоровом организме эти местные нарушения легко и быстро уравновешиваются последующей активацией фибринолитической системы крови и лизисом микросгустков фибрина, то при наличии тромбоцитарной патологии возникает наклонность к кровотечению вторичного характера (количество тромбоцитов в геморроидальной крови снижено в 3-4 раза по сравнению с венозной кровью).

При изучении до операций коагулограмм у 300 больных хроническим геморроем было отмечено увеличение фибринолитической активности плазмы почти в 2 раза по сравнению с нормой (36 ± 3%) у 60% больных. При этом степень увеличения активности не коррелировала с интенсивностью кровотечения. Исключение составляли случаи острого обильного кровотечения, которое вызывало известные неспецифические изменения коагулограммы и ТЭГ. Остальные показатели коагулограммы у больных геморроем отличались от нормы несущественно, что указывает на преобладающую роль местных изменений, а также на удовлетворительную компенсаторную функцию общих механизмов, регулирующих гемостаз. В связи с этим повышение фибринолитической активности в венозной системе может рассматриваться, по — видимому, как защитная реакция вторичного порядка, которая не должна блокироваться антифибринолитическими препаратами. Вместе с тем, кровь в сосудах геморроидального узла, как показали наши исследования, содержит сниженное количество тромбоцитов - их в 3-4 раза меньше, чем в норме. Следовательно, гемостаз при этом неполноценный, и рыхлые сгустки легко отторгаются от кровоточащей поверхности.

Оценка фибринолитической активности венозной крови у больных хроническим геморроем до операции дает более верное о ней представление, чем во время вмешательства, особенно под наркозом, когда приобретают определенное значение и другие факторы, влияющие на систему гемостаза.

Известно, что структура сгустка, а следовательно, надежность гемостаза во многом зависят от присутствия пластинок, от количества фибриногена и содержания антикоагулянтов в крови больного. При сниженной активности тромбина полного превращения фибриногена в фибрин не происходит; тромбин обладает также антигепариновой активностью. О возможном увеличении в «геморроидальной» крови содержания гепарина свидетельствует увеличение параметра К тромбоэластограммы, а также гистологически показанное увеличение количества тучных клеток в тканях геморроидальных узлов.

Учитывая эти данные, мы считали целесообразным ввести в комплекс консервативных средств лечения геморроя с выраженными упорными кровотечениями местное применение тромбина, очищенного от фибринолизина .

Глава 5. Клинические проявления геморроя

Клиника геморроя разнообразна. Можно выделить два основных синдрома - острый приступ болезни и хронический геморрой. Это, вернее, две стадии одного заболевания, но в них можно, а с клинических позиций нужно выделять формы геморроя, которые предопределяют как объем обследования больных, так и тактику лечения. Трудно представить возможность четкого деления геморроя по степени тяжести, но такое деление предлагается. Так, D. Thomson и соавт. (1988) считают, что имеются три степени тяжести заболевания. К I степени они относят кровоточащий геморрой, ко II - выпадение узлов при дефекации, когда они вправляются самостоятельно, к III—то же, но при необходимости ручного пособия для вправления узлов. Специалисты из клиники братьев Мэйо (США) выделяют еще IV стадию - выпадение и изъязвление узлов. Нетрудно заметить, что в представленной группировке смешаны синдромы с разными их проявлениями по степени тяжести. К примеру, IV степень по описанию ближе подходит к картине острого геморроя с выпадением и ущемлением узлов, а I - это вариант, который мы разбираем ниже - геморрой с выраженными упорными кровотечениями, при котором, кстати, также может быть и выпадение узлов.