Дизентерия - [4]
В тонкой кишке возбудители прикрепляются к энтероцитам и выделяют энтеротоксический экзотоксин. Водянистая диарея, которая обычно предшествует синдрому острого дизентерийного колита, является следствием активной секреции воды и электролитов с последующим нарушением ее реабсорции. Первичная транслокация шигелл через эпителиальный барьер осуществляется специализированными М–клетками, способными транспортировать как сами бактерии, так и их антигены в лимфатические образования кишечника (фолликулы, пейеровы бляшки), откуда возбудитель проникает в эпителиальные клетки и резидентные макрофаги. Мелкоочаговые поражения в тонкой кишке, вызываемые инвазией шигелл, трудноопределяемы и быстро проходят. Причины этого в том, что микробы в просвете тонкой кишки подвергаются действию трипсина и химотрипсина, а межэпителиальное распространение возбудителя быстро обрывается, вероятно, за счет более массивного, чем в толстой кишке, киллерного действия интраэпителиальных больших гранулярных лимфоцитов. Последние выделяют цитокины и интерфероны, делающие эпителиоциты в отличие от колоноцитов более резистентными к поражению шигеллами. Определенное значение имеет и более быстрое обновление эпителия тонкой кишки по сравнению с толстой.
В толстой кишке инфекционный процесс возникает несколько позже, но выражен в значительно большей степени из–за прекращения подавления инвазии шигелл панкреотическими ферментами, прогрессирующего межэпителиального поражения бактериями колоноцитов и увеличения дефектов эпителиального покрова. Шигеллы транслоцируются из просвета в стенку кишечника, через специализированные М–клетки. Затем через базолатеральную мембрану бактерии попадают в колоноциты, и, переходя в цитоплазму, вызывают цитоскелетную перестройку, необходимую для дальнейшего проникновения в соседние клетки. Такие механизмы позволяют шигеллам распространяться от клетки к клетке и какое–то время быть защищенными от иммунных эффекторных воздействий. Лизис мембран и переход бактерий из одной клетки в другую обусловлен продуктами генов icsAB. Одновременно шигеллы проникают в резидентные тканевые макрофаги, локализующиеся под М–клетками. В цитоплазме макрофагов бактерии очень быстро лизируют фагосомальную мембрану, выходят в цитоплазму и индуцируют их апоптоз, вероятнее всего, за счет активации каспазы–1. Такая стратегия взаимодействия позволяет шигеллам в дальнейшем высвобождаться из погибающих макрофагов и заражать неинфицированные эпителиальные клетки (рис.).
Рис. Инвазивные стратегии Shigella flexneri (http://www.accessmedicine.com).
Цитокины (ИЛ–1β, ИЛ–18, ИЛ–8), синтезирующиеся большим количеством поврежденных эпителиальных клеток и макрофагов, привлекают в инфицированные участки иммунные клетки (особенно полиморфноядерные лимфоциты), что еще больше дестабилизирует эпителиальный барьер, усугубляя воспаление, и приводит к острому колиту, который характерен для шигеллезов. Последние данные свидетельствуют о том, что некоторые из типов III секреторных системных эффекторов могут контролировать степень воспаления, тем самым способствуя выживаемости бактерий. Шигеллы, которые высвобождаются из поврежденных или гибнущих клеток, захватываются и разрушаются нейтрофилами быстро развивающегося воспалительного инфильтрата, что способствует разрешению патологического процесса.
Повреждение и разрушение эпителиальных клеток сопровождаются развитием воспалительной инфильтрации полиморфно–ядерными лейкоцитами собственной пластинки, формированием язв и эрозий слизистой оболочки толстой кишки, с чем связано резкое увеличение количества бактерий, проникающих в эпителиоциты. Клинически это проявляется развитием диареи экссудативного типа.
Несмотря на инвазивность, шигеллы не способны к глубокому распространению, в силу чего системной диссеминации возбудителя при шигеллезах, как правило, не происходит. Однако тяжесть заболевания может усугубляться действием шига–токсина, продуцируемого S. dysenteriae 1–го типа. Известно, что шига–токсин принадлежит к группе А>1–В>5 белковых токсинов, которые В–субъединицей связываются с поверхностью клетки. А–субъединица токсина обладает специфической энзиматической активностью, нарушая синтез белка в колоноцитах. Кроме того, установлено, что шига–токсин способен транслоцироваться из кишечника в кровоток. В дальнейшем он может связываться с рецептором, содержащим глоботриозилцерамид на клетках–мишенях в почках, интернализироваться путем рецептор–опосредованного эндоцитоза, и, взаимодействуя с субклеточными механизмами, ингибировать синтез белков. Последующие патофизиологические изменения могут обусловливать развитие гемолитико–уремического синдрома.
В большинстве случаев имеет место совместное воздействие возбудителей на слизистую оболочку кишечника (шигеллы со стафилококками, грибками, вирусами). Факторами, поддерживающими поражение толстой кишки при дизентерии, являются сдвиги в биоценозе кишечной микрофлоры. Все эти нарушения можно рассматривать как неспецифическую реакцию организма в ответ на воздействие токсина. При удовлетворительном состоянии механизмов защиты заболевшего и правильном проведении терапии заболевание в большинстве случаев заканчивается быстрым выздоровлением. Однако в некоторых случаях этого не происходит, и дизентерия может принять затяжное течение, а иногда — переходить в хроническую форму.
