Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [86]

У больных с дефектами отдельных звеньев системы гуморального иммунитета (фагоцитоза, комплемента, иммуноглобулинов) часто развиваются инфекции, вызванные внеклеточными пиогенными возбудителями: пневмококками, стафилококками, псевдомонадами и, сравнительно редко, грибами, например Candida и Aspergillus. С другой стороны, больные с нарушениями системы клеточного иммунитета с наибольшей вероятностью поражаются внутриклеточными бактериями (листериями, сальмонеллами, микобактериями), грибами, например криптококками, паразитами и вирусами из семейства вирусов герпеса (Н. simplex, Varicella zoster и цитомегаловирусом).

Существует определенная взаимосвязь между наличием у больного некоторых неинфекционных заболеваний и патологических состояний, с одной стороны, и чувствительностью больных к бактериальным инфекциям, с другой стороны. Эти взаимоотношения представлены в табл. 12.3.

Ранняя диагностика особенно важна для лечения инфекционных заболеваний у больных с иммунодефицитами. Эта задача является достаточно непростой, поскольку инфекция в этом случае часто развивается не по “классической схеме”, без явных симптомов и проявляется, когда патологическое состояние оказывается уже значительно выраженным. Именно поэтому врач, ведущий таких больных, должен постоянно предвидеть все возможные неблагоприятные ситуации. Когда у больного с иммунодефицитом обнаруживается инфекция, первые шаги лечащего врач» обычно бывают такими же, как и при лечении пациента с нормальным иммунитетом Однако у больного с иммунодефицитом необходимо предпринять и дополнительные меры против оппортунистических микроорганизмов, тем более что существуют надежные средства борьбы со многими микроорганизмами этой группы.

Таблица 12.2. Типичные возбудители, инфицирующие больных с дефектами гуморального или клеточного звеньев иммунитета

Дефект гуморального звена иммунитета (ПМЯЛ, комплемент, антитела)		Дефект клеточного звена иммунитета (связанного с Т–клетками)
Бактерии	Pseudomonas	Legionella
	Staphylococcus	Salmonella
	Enterobacteriaceae	Listeria
	Streptococcus pneumoniae	Nocardia
		Mycobacteria
Вирусы	Вирус гепатита	Цитомегаловирус
	Энтеровирус	Herpes simplex
		Varicella zoster
Грибы	Candida	Cryptococcus
	Aspergillus	Histoplasma
	Mucormycosis
Простейшие		Toxoplasma
		P. carinii
		Strongyloides
		Cryptosporidium)
		Isospora
		Cyclospora
		Microsporidium

Легочный инфильтрат у больных с иммунодефицитами

Проиллюстрируем общую проблему, касающуюся больных с иммунодефицитами, а именно, сочетание у них лихорадки и инфильтратов в легких. В этой ситуации необходимо помнить о наиболее вероятных причинах данного синдрома.

Обычно ими оказываются четыре этиологии:

■ бактериальная инфекция (пневмококки, грамотрицательные палочки, стафилококки, легионеллы).

■ оппортунистические инфекции (грибы, P. carinii, вирусы, микобактерии, токсоплазмы).

■ болезни, на фоне которых разворачивается инфекция (например, лимфома, лейкоз).

■ реакция на лекарственные препараты (например, цитоксан, бусульфан, блеомицин, метотрексат).

Больной с иммунодефицитом

Если состояние больного критическое, необходимо выбрать методику, которая бы позволила бы как можно быстрее установить диагноз.

К сожалению, анализ мокроты не всегда может дать убедительные результаты, и поэтому возникает необходимость быстро решиться на проведение:

■ бронхоскопии, с тем, чтобы получить бронхиальные смывы и биоптаты или

■ биопсии легкого (либо чрескожной, либо путем ограниченной торакотомии).

Таблица 12.3. Микроорганизмы, вызывающие инфекцию у больных с конкретными нарушениями иммунного статуса.

Заболевание или клиническое состояние, обусловленное нарушением иммунного статуса	Возбудитель, преимущественно инфицирующий таких больных
Альвеолярный протеиноз	Nocardia asteroides
Ожог	S. aureus, стрептококки, псевдомонады аспергиллез, кандида, фикомицеты Herpes simplex
Хроническое гранулематозное заболевание	S. aureus, грамотрицательные энтеробациллы (отрицательные по каталазе микроорганизмы, например пневмококки стрептококки не вызывают рецидивирующих инфекций у этой группы больных)
Цирроз	Пневмококки и грамотрицательные энтерические палочки
Муковисцидоз	Псевдомонады, S. aureus
Диабетический кетоацидоз	Фикомицеты (назофарингеальные)
Эндокринопатии (особенно гипопаратиреоидизм)	Кандида
Операция на ЖКТ	Грамотрицательные энтерические аэробы, бактероиды, кандида, кишечные стрептококки
Состояния, вызывающие Гемолиз	Сальмонелла
Лимфома	Криптококк, вирус ветряной оспы, P. carinii
Пониженная кислотность желудочного сока	М. tuberculosis, сальмонелла
Лейкоз	Псевдомонады, другие грамотрицательные палочки, аспергиллез, легочные фикомицеты, P. carinii
Множественная миелома	Пневмококки и другие пиогенные бактерии
Нефротический синдром	Пневмококки
Нейтропения	Псевдомонады, другие грамотрицательные палочки
Серповидно–клеточная анемия	Сальмонеллы, пневмококки, микоплазмоз
Спленэктомия	Пневмококки, Н. influenzae
реципиент трансплантированного органа, получающий иммуносупрессивные средства	P. carinii, Candida albicans, токсоплазма, цитомегаловирус, аспергиллез
СПИД	P. carinii, токсоплазма, М. tuberculosis, криптококки (см. плаву “СПИД”)

Все образцы, полученные от больного с нарушениями иммунного статуса, будь то мокрота, моча, кровь, другие биологические жидкости или биоптаты, следует обрабатывать таким образом, чтобы наряду с рутинными возбудителями инфекционных болезней можно было также выявить и идентифицировать оппортунистические микроорганизмы. Это требует координированного подхода клинициста, патолога и микробиолога. Необходимо отослать все полученные образцы в микробиологическую лабораторию для их окраски и посевов на выявление предполагаемых возбудителей (бактерий, грибов, паразитов и вирусов). Если есть возможность, то необходимо воспользоваться иммунофлюоресцентными методами окрашивания и недавно разработанными молекулярно–биологическими методиками, такими как полимеразная цепная реакция. Эти методы могут дать особенно точные сведения о природе этиологического агента.