Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [26]

Таблица 3.4. Дифференциальная диагностика плеоцитоза неинфекционной этиологии

■ Менингит, вызванный химическими агентами

• Миелография

• Спинномозговая анестезия

• Внутриоболочечное введение медикаментов

■ Васкулит

■ Субарахноидальная геморрагия (понижает концентрацию глюкозы на 25%)

■ Синдром Молларе

■ Синдром Беше

■ Энцефалопатия, при отравлениях свинцом

■ Саркоид (вызывает сдвиг ЦСЖ по типу Б)

■ Опухоли (чаще всего лейкоз; содержание глюкозы может снизиться до нуля).

■ Судорожная активность (следует диагностировать в случае, если другие предположения отклонены, а плеоцитоз минимален и быстро проходит)

■ Лекарственные препараты: внутривенное введение гамма-глобулина, нестероидные противовоспалительные средства, пенициллин, карбамазепин, изониазид, ципрофлоксацин, метронидазол, триметоприм, сульфаниламиды, триметоприм–сульфаметоксазол, азатиоприн.

Таблица 3.5. Дифференциальная диагностика плеоцитозов

Заболевание	Результаты анализа ЦСЖ						Первичная терапия (альтернативная – в скобках)
	Кол–во лейкоцитов в 1 мкл	Доминирующий тип клеток	Глюкоза, мг%	Белок, мг%	Окраска мазков и посевы	Общие замечания
Нормальная ЦСЖ	<5	Моноциты	40–80 или более 40 % от содержания в крови, при одновременном измерений	50	Отрицательные	У новорожденных могут отмечаться несколько повышенное содержание клеток (до 30/мкл) и различные преобладающие типы лейкоцитов
I. Инфекционные болезни, вызывающие плеоцитоз
1. Излечимые инфекции ЦНС
а) Бактериальные менингиты	1.000–10.000 или более. На ранних стадиях бактериальных менингитов содержание лейкоцитов может быть очень низким или они могут отсутствовать	90% ПМЯЛ	Низкое содержание в большинстве случаев	100–700	Окраска по Граму положительна в 85 % случаев При отсутствии результатов окраски по Граму попробовать окраску метиленовым синим или акридиновым оранжевым для выявления бактерий	В дополнение к ЦСЖ требуются посевы крови Мазки материала из петехий и лейкоцитарные пленки окрашиваются по Граму Исследования ЦСЖ реакция набухания капсулы бактерий в присутствии специфических антител, иммуноэлектрофорез на выявление пневмококков, менингококков и гемофилусов Агглютинация в латексе на пневмококки, гемофилус, менингококки и Е. coli. Limulus–тест на эндотоксин информативен при поиске грамотрицательных возбудителей менингита, вызванных гемофилусом, менингококками, энтеробактериями или псевдомонадами	Пневмококк цефотаксим в сочетании с ванкомицином в зависимости от данных, определяющих чувствительность. Менингококк и стрептококк пенициллин G (цефотаксим). Haemophilus influenzae цефотаксим (бактрим). Грамотрицательные палочки гентамицин (в/в и подоболочечно), цефтазидим При менингите неустановленной этиологии у новорожденных гентамицин и ампициллин или цефтазидим в сочетании с ампициллином. При менингите неустановленной этиологии у детей младшего возраста и взрослых цефотаксим и ампициллин. Для детей рекомендуются дополнительно кортикостероиды, если возбудителем является Haemophilus. Показана эмпирическая терапия для постнейрохирургических инфекций ванкомицин и цефтазидим, инфекций при шунтировании ванкомицин и рифампицин, при менингите, сопровождающимся утечкой ЦСЖ цефотаксим
б) Частично излечимые бактериальные менингиты	Обычно такое же, как при бактериальных формах, но изредка может быть ниже	Обычно такое же, как при бактериальных формах, но иногда может быть больше лимфоцитов	Обычно такое же, как при бактериальных формах, но может быть нормальным	Как при бактериальных формах, но может не отличаться от нормы	Результаты окраски по Граму и посевов обычно отрицательные	То же, что при бактериальных формах	То же, что при бактериальных формах
в) Менингит, вызванный листерией	10–10.000	Обычно, как при бактериальных формах, но примерно в 20 % случаев доминирующей клеточной формой являются моноциты	Понижено, но может быть в пределах нормы	50–500	Окраска по Граму дает обычно отрицательные результаты, но могут быть выявлены грамположительные коккобациллярные формы. Посевы дают положительный результат Следует убедиться, что все так называемые дифтероиды в ЦСЖ не являются листериями	Почти у половины больных имеются первичные заболевания, такие как лимфома или другие опухоли, а также алкоголизм	Ампициллин (Бактрим)
г) Прободной абсцесс мозга	>10000	90 % ПМЯЛ	Низкое	100–1000	При окраске по Граму выявляются грамположительные кокки и(или) грамотрицательные палочки Посевы в аэробных и анаэробных условиях	Обычно заболевание протекает в тяжелой форме с очень высокой смертностью	Цефотаксим и *
д) Амебный менингит	1.000–10.000 и более	ПМЯЛ, может присутствовать немного эритроцитов	В большинстве случаев низкое	50–100 и выше	Отрицательные результаты окраски по Граму и распространенных лабораторных посевов Влажные гистологические препараты окраска крезиловым прочным Селективные методы посевов обсудить с микробиологами	Тяжелое заболевание с очень высокой смертностью В США основными источниками заражения Naegleria являются пресноводные озера Вирджинии и Флориды	Амфотерицин В
е) Туберкулезный менингит	21–500	Моноциты (на ранних этапах могут доминировать ПМЯЛ)	Низкое, но на ранних этапах может быть в норме