Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [25]

Неизлечимые инфекции с изменением ЦСЖ по типу В

В настоящее время не найдено эффективной антивирусной терапии при поражениях ЦНС, вызванных другими вирусами, кроме рассмотренных выше. Неизлечимым вирусным инфекциям обычно предшествует системная симптоматика. В типичном случае пациент без выявленных иных заболеваний жалуется на недавно начавшиеся головные боли, светобоязнь, мышечные боли и напряжение мышц шеи. Температура при этом может не подниматься, и острая интоксикация встречается Редко. При вирусном поражении ЦНС характерные клинические проявления преимущественно такие, как при менингите и энцефалите, вызванных определенным видом возбудителя.

Хотя изменения в составе ЦСЖ, обусловленные вирусной инфекцией, обычно соответствуют типу В, на ранних стадиях может отмечаться большое количество ПМЯЛ.

Обычно при вирусных инфекциях уровень глюкозы в ЦСЖ оказывается пониженным, особенно при заболеваниях, вызванных вирусами кори, лимфоцитарного хориоменингита, простого герпеса и ветряной оспы. При СПИДе у некоторых больных, инфицированных цитомегаловирусом, также обнаруживается понижение содержания глюкозы в ЦСЖ.

Наиболее распространенными возбудителями вирусного менингоэнцефалита являются энтеровирусы и вирусы эпидемического паротита, менее распространенными – арбовирусы (в некоторых регионах), вирусы лимфоцитарного хориоменингита, гриппа и вирус Эпштейна–Барра. Знание эпидемиологии данных возбудителей помогает выявить конкретную вирусную этиологию. Например, в конце зимы и весной высока вероятность поражения вирусом эпидемического паротита, а летом и в начале осени – арбовирусом или энтеровирусом. Заражение вирусом гриппа и лимфоцитарного хориоменингита чаще всего происходит в зимние месяцы, тогда как заражение вирусом Эпштейна–Барра может произойти в течение всего года.

Присутствие энцефалита среди популяции животных, особенно птиц и лошадей, повышает вероятность арбовирусной природы энцефалита. Случаи плевродинии, герпетической (ульцерозной) ангины или миоперикардиального синдрома среди населения позволяют предположить активность вируса Коксаки или ЕСНО–вирусов, а при контактах больного с грызунами следует предполагать заражение вирусом лимфоцитарного хориоменингита.

При постановке диагноза необходимо также учитывать клинические симптомы. Так, наличие паротита или орхита позволяет предположить эпидемический паротит, хотя эти симптомы может вызвать и вирус Коксаки. Макулопапулезная или петехиальная сыпь ассоциируется с энтеровирусными менингитами. Острая ВИЧ–инфекция может проявляться в форме менингоэнцефалита, обусловленного заболеванием, напоминающим мононуклеоз, а также макулопапулезной или уртикарной экзантемой. Иногда этиологическим критерием в пользу ВИЧ–инфекции может служить паралич Белла (часто двусторонний), хотя поражение лицевого нерва может наблюдаться и при инфицировании вирусом Эпштейна–Барра, вирусом простого герпеса, при сифилисе и болезни Лайма. При арбовирусной инфекции более вероятен энцефалит, чем менингит, протекающий с припадками, ступором, комой и(или) очаговыми поражениями. Вирус полиомиелита, как и другие энтеровирусы, особенно принадлежащие к вирусам Коксаки группы В, может вызвать паралич, хотя это происходит достаточно редко. При инфицировании вирусом лимфоцитарного хориоменингита преобладают сдвиги в ЦСЖ по типу В, но иногда обнаруживается необычайно высокое содержание в ЦСЖ лимфоцитов (более 1.000 кл/мкл).

Своевременная постановка правильного диагноза в перечисленных выше случаях чрезвычайно важна для проведения профилактических мероприятий в популяции в целом. Например, выявление нескольких случаев полиомиелита указывает на отсутствие мероприятий по иммунизации населения. Диагностирование арбовирусной инфекции у людей указывает на необходимость контроля за распространением переносчиков возбудителя инфекции.

Точный дифференциальный диагноз заболеваний данной группы строится на посевах, демонстрирующих наличие вирусов, и серологических тестах. Для этого необходимы посевы ЦСЖ, стула, а также мазков из глотки. Для серологических реакций обычно используют сыворотку крови в острый период и период выздоровления. Следует отметить, что серологический тест на вирус Эпштейна–Барра более информативен, чем, например, тест Monospot при инфекционном мононуклеозе.

И в заключение, несколько предостережений. Необходимо помнить, что многие неинфекционные болезни и даже лекарственная терапия способны вызвать “асептический менингит” (табл. 3.4). Список “опасных” медикаментов включает в себя следующие лекарственные препараты: нестероидные противовоспалительные средства, пенициллин, изониазид, ципрофлоксацин, метронидазол, триметоприм, сульфаниламиды, триметоприм–сульфаметоксазол, азатиоприн, карбамазепин и гамма-глобулин, введенный внутривенно. Содержание клеток в ЦСЖ при применении данных препаратов может повышаться до 2.000–3.000 в 1 мкл с преобладанием ПМЯЛ, что сопровождается повышенным содержанием белка и почти нормальным содержанием глюкозы. Данный синдром может ввести в заблуждение своей схожестью с картиной, свойственной инфекционному процессу, особенно, если антибиотик, способный сам по себе вызвать признаки менингита, был применен у больного, уже страдающего лихорадкой.