Дело сердца. 11 ключевых операций в истории кардиохирургии - [141]

Но все же было бы неправильно полагать, что инновациям пришел конец. Большинство самых волнующих современных исследований сосредоточено на величайшем и фундаментальном вопросе кардиологии: что может сделать хирург с сердцем, которое отказывается работать? Кристиан Барнард думал, что нашел ответ, — вот уже больше полувека пересадка сердца остается золотым стандартом лечения пациентов с необратимой сердечной недостаточностью, когда лекарства уже бессильны. Это отличная операция — средняя продолжительность жизни пациентов с донорским сердцем на данный момент составляет пятнадцать лет. Вместе с тем она никогда не станет панацеей, как многие это пророчили, потому что донорских органов просто-напросто не хватает на всех. В 2007 году в очереди на пересадку сердца в Великобритании было 88 человек — к 2016-му их количество увеличилось до 249, хотя число проводимых операций с тех пор значительно возросло. До получения нового органа доживает менее половины ожидающих своей очереди пациентов, а некоторым приходится проводить по году и более в отделении интенсивной терапии, пока наконец их не прооперируют. Нехватка донорских сердец — острая проблема, с которой мало что можно поделать: молодых здоровых людей теперь погибает меньше, чем раньше, впрочем, об этом вряд ли стоит сожалеть.

Из-за катастрофической нехватки доступных для пересадки органов хирурги были вынуждены начать мыслить нестандартно и ломать шаблоны. Одной из новых стратегий были попытки использовать органы так называемых «пограничных» доноров — людей в возрасте за пятьдесят или с симптомами каких-то неизлечимых болезней. В 1970-х большинство донорских сердец поступало от жертв аварий — это были, как правило, молодые люди в возрасте двадцати или двадцати с небольшим лет. Теперь в крупном европейском центре трансплантологии средний возраст донора составляет примерно пятьдесят пять лет, и хирурги регулярно пересаживают сердца, донорам которых было уже за шестьдесят. Одно из решений проблемы — использование специальной технологии длительного хранения донорского сердца, позволяющей перевозить его на большие расстояния. Традиционный способ заключается в том, что сердце в течение нескольких минут после того, как оно перестает биться, помещают в лед — это позволяет сохранить его ткани живыми вплоть до четырех часов. В 2006 году на рынке появилось новое устройство под названием Organ Care System — портативный насос-оксигенатор размером с небольшой чемоданчик, предназначенный, чтобы прогонять через сердце теплую кровь в процессе транспортировки. Прозванное «сердцем в коробке» устройство было в 2011 году взято на вооружение больницей Гарфилда для транспортировки донорских органов из отдаленных регионов — оно позволяло сердцу продолжать биться, получая кровь, более восьми часов, а этого было достаточно, чтобы перевозить его между двумя любыми точками на Британских островах.

Отчаяние по поводу донорских сердец подтолкнуло хирургов также к тому, чтобы поставить под вопрос одну из самых старых догм трансплантологии. На протяжении многих лет единственными подходящими донорами было принято считать пациентов с диагностированной смертью мозга при том, что сердце их все еще билось. В случае остановки ишемия (прекращение кровоснабжения) за считаные минуты привела бы ткани сердца к необратимым повреждениям. Так считалось повсеместно, пока в 2006 году хирург-трансплантолог из больницы Папворт Стивен Лардж не убедил всех, наглядно продемонстрировав, что остановившееся сердце можно на самом деле перезапустить, и тогда оно продолжит работать целых сорок минут после того, как пациент умер. Это открытие расширило круг потенциальных доноров, но заодно породило и ряд новых непростых вопросов этического характера: по каким критериям должна констатироваться смерть? Как быстро после остановки сердце можно вырезать? И как успеть получить разрешение у родственников в то короткое «окно» времени, в течение которого орган будет оставаться пригодным для пересадки? Только после подробного обсуждения этих вопросов и согласования нового протокола новый подход получил применение в клинической практике.

Первая современная трансплантация с применением органа, изъятого у пациента с остановившимся сердцем, была проведена в середине 2014 года хирургами из больницы Святого Винсента в австралийском Сиднее[34]. Сердце было взято у донора, отключенного по просьбе семьи от приборов искусственного жизнеобеспечения. Через полчаса после остановки сердце подключили к устройству Organ Care System. В него начала поступать новая кровь, и когда кислород достиг миокарда, сердце снова забилось и продолжало биться на протяжении всей четырехчасовой перевозки до Сиднея. Здесь его трансплантировали в грудь Мишель Грибилар — женщины 57 лет, безнадежно больной врожденной сердечной недостаточностью. Менее месяца спустя ее уже выписали домой, и вскоре она могла проходить большие расстояния, не испытывая усталости.

Этот метод использовался для проведения нескольких пересадок, однако у него есть некоторые значительные недостатки, в частности, связанные с тем, что для перфузии сердца Organ Care System использует собственную кровь пациента. Проблема в том, что к моменту смерти кровь наполнена всевозможными токсичными веществами, вырабатываемыми организмом в ответ на стресс и перенесенные травмы, а это может привести к повреждению донорского органа. Чтобы обойти эту проблему, Стивен Лардж вместе с коллегами внес изменения в процедуру проведения первой в Европе пересадки остановившегося сердца, которая была сделана в больнице Папворт в феврале 2015 года. После констатации смерти донора сердце перезапустили, не вырезая его из тела, но при этом исключили из кровообращения мозг, чтобы избежать резкого выброса катехоламинов — веществ вроде адреналина, которые захлестывают организм в процессе смерти мозга. Когда сердце удалось стабилизировать, его снова остановили, вырезали из тела и подсоединили к Organ Care System — оно было готово для пересадки. Реципиентом стал бывший боксер шестидесяти лет по имени Хусейн Улюкан. Он поправился, и все было хорошо, но вторая пересадка оказалась еще более успешной. Пациентом стал молодой мужчина, который в двадцать три года умирал от сердечной недостаточности и уже провел два месяца в отделении интенсивной терапии больницы. Через два месяца после пересадки врачи были потрясены, когда получили от своего пациента видео, где тот запечатлел свое «выздоровление». Стивен Лардж был ошарашен: «Помню, как видел этого парня в интенсивной терапии и думал, когда же у него остановится сердце? Через две, три недели? А теперь он участвует в мотокроссе и катается на одной ноге на водных лыжах».