Чудо дыхания - [33]

) и через рабочий канал взять образец жидкости, например для определения причин инфекции. Кроме того, можно получить клетки легочной ткани для анализа и установить тип воспаления. В рабочий канал бронхоскопа можно ввести миниатюрные щипцы для биопсии. Однако такие образцы легочной ткани имеют весьма небольшие размеры и потому предоставляют меньше возможностей для анализа, чем более крупные фрагменты, полученные с помощью инцизионной биопсии (выполненной в ходе хирургического вмешательства). Благодаря современным технологиям для взятия образца большего размера можно использовать криодатчик, но при этом возрастает риск развития кровотечения. В последние годы появились новые трехмерные системы, позволяющие получить изображение легких в реальном времени, что дает возможность, например, взять образец опухоли, более точно направляя щипцы для биопсии. Иногда для этой цели вводят иглу, прокалывая ею грудную стенку. Несмотря на то что эта процедура под контролем КТ, при этом возрастает риск развития пневмоторакса. Кроме того, для взятия образцов клеток есть возможность выполнения биопсии под контролем УЗИ — эндобронхиального УЗИ (endobronchial ultrasound bronchoscopy, EBUS). Для этой цели игла вводится в лимфоузлы, окружающие дыхательные пути. Данное исследование выполняется, как правило, при подозрении на злокачественное новообразование.

Совершенных тестов не существует, и конечные выводы, несомненно, зависят и от клинической интуиции, и от опыта врача. Однажды мне позвонила подруга, у которой на КТ обнаружили патологические изменения. Ее пульмонолог изначально предположил рак, но по результатам ПЭТ роста новообразования не наблюдалось, что указывало на доброкачественный характер опухоли. Однако анализ предыдущих изображений все же свидетельствовал о наличии этого новообразования несколько ранее и о его медленном росте. Небольшие опухоли сложно оценивать, так как их увеличение трудно отследить с помощью ПЭТ, это обычно возможно для злокачественных новообразований. После обсуждения этого случая на нашем онкологическом совете было принято решение выполнить биопсию с помощью трехмерной бронхоскопии. В результате диагноз рака подтвердился, и пациентке была успешно хирургическим путем удалена опухоль. На самом деле значение имеет не столько прекрасное проведение диагностического теста, сколько его интерпретация врачом. Для пациента важно как наличие возможности выполнения высококачественных исследований, так и критическое мышление опытного специалиста, который способен увидеть результаты любого теста в более широком контексте полной клинической картины.

Глава 5. Краткое руководство по хроническим заболеваниям легких

Как и вся медицина, диагностика заболеваний легких — это искусство и наука. Организм человека бесконечно сложен, а значит, остается загадкой даже для самых проницательных клиницистов. В самом авторитетном издании по пульмонологии около 2000 страниц, а я все еще встречаю пациентов, заболевания которых в нем отражены не в полной мере. Цель этой главы — сделать обзор основных заболеваний легких. Это основа, с которой начинают все пульмонологи.

Бронхиальная астма

Сегодня бронхиальная астма — одно из самых распространенных заболеваний. Она встречается примерно у каждого 13-го, и дети ей подвержены чаще, чем взрослые. Начиная с 1950-х годов заболеваемость бронхиальной астмой растет, и мы не понимаем почему.

Бронхиальная астма — воспалительное заболевание дыхательных путей. Долгое время считалось, что в ее основе лежит только аллергическое воспаление, заставляющее иммунную систему реагировать на определенные антигены. Обычно это означает повышение специализированных эритроцитов, называемых эозинофилами, и специфических иммуноглобулинов, известных как IgE. Однако теперь стало понятно, что не у всех больных бронхиальной астмой присутствует аллергическое воспаление.

Так почему же сейчас так много людей с бронхиальной астмой? Согласно одной теории, называемой гигиенической гипотезой, улучшение гигиенических условий привело к снижению общей микробной нагрузки, что, в свою очередь, уменьшило предрасположенность к аллергическим заболеваниям за счет изменения в иммунной системе. Еще одна теория заключается в том, что в быту стали использовать больше изоляционных материалов и ковровых покрытий, а также стали больше времени проводить дома, что способствовало увеличению воздействия таких аллергенов, как пылевые клещи. Согласно другим теориям, в развитии данного заболевания может играть роль повышение загрязненности воздуха или снижение физической активности. Ни одна из этих теорий не самодостаточна, и значение имеют все эти факторы. Как бы там ни было, бронхиальной астмой болеют более чем 25 миллионов жителей США и более 300 миллионов человек в мире.

Еще больше настораживает тот факт, что, согласно данным Министерства здравоохранения и социальных служб США, смертность от причин, связанных с бронхиальной астмой, оказалась в 3 раза выше у представителей негроидной расы, чем европеоидной. Дети представителей негроидной расы умирают от астмы в 10 раз чаще, чем дети представителей европеоидной расы, не имеющие испанских корней. Частота развития астмы у женщин негроидной расы на 20% выше, чем у представительниц европеоидной расы неиспанского происхождения. В то время как точная причина более тяжелого течения бронхиальной астмы у женщин негроидной расы не до конца понятна, очевидна необходимость раннего выявления и лечения этого заболевания, особенно у таких детей.