Болезни печени - [37]

Хроническая печеночная недостаточность – синдром, свойственный поздним стадиям цирроза печени, а также состояниям после операций портосистемного шунтирования.

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия – это потенциально обратимое нарушение функции мозга, возникающее в результате острой печеночной недостаточности, хронических заболеваний печени и(или) портосистемного шунтирования крови. Спектр нарушений мозга при заболеваниях печени включает в себя обратимую метаболическую энцефалопатию, отек мозга, а также хронические и необратимые структурные изменения в мозге.

Клинические симптомы печеночной энцефалопатии складываются из психических, нервно–мышечных расстройств и изменений электроэнцефалограммы. Эти симптомы могут прогрессировать от минимальной сонливости, нарушения внимания (рассеянности, несобранности), потери остроты психической деятельности до глубокой комы.

Печеночная кома – наиболее тяжелая стадия печеночной энцефалопатии, выражающаяся в исчезновении сознания больного, отсутствии ответа на все раздражители. Понятие печеночной энцефалопатии шире, охватывает 4 стадии нарушений психического статуса и двигательных расстройств на фоне поражения печени.

Этиология

Печеночная энцефалопатия, развивающаяся при острой печеночной недостаточности, является следствием массивного некроза печеночных клеток, вызванного различными причинами и проявляющегося внезапным тяжелым нарушением функции печени.

В развитии энцефалопатии у больных с острой печеночной недостаточностью преобладает фактор паренхиматозной недостаточности печени с неблагоприятным прогнозом. Исходом этого патогенетического варианта печеночной энцефалопатии является эндогенная печеночная кома (истинная кома) (рис. 27).

У больных циррозом печени печеночная энцефалопатия является результатом комбинации печеночной недостаточности и портосистемного шунтирования с преобладанием второго фактора. В связи с этим в современной литературе чаще используется термин «портосистемная энцефалопатия» (ПСЭ). В МКВ–10 принят термин «печеночная энцефалопатия».

Портосистемная энцефалопатия имеет более благоприятный прогноз и нередко хроническое рецидивирующее течение.

Шунты могут быть спонтанные как внутри–, так и внепеченочные или созданными в результате хирургической операции шунтирования при портальной гипертензии.

Экзогенная кома (портокавальная, шунтовая, ложная кома) является терминальной стадией этого варианта энцефалопатии (рис. 28).

Смешанная кома возникает при развитии некрозов паренхимы печени у больных циррозом с выраженным коллатеральным кровообращением.

Патогенез

Патогенез портосистемной энцефалопатии плохо изучен и является дискуссионным.

Специфический токсин не установлен – в качестве повреждающих факторов рассматриваются аммиак, меркаптаны, фенолы, короткоцепочечные жирные кислоты, субстанции, подобные γ–аминомасляной кислоте и бензодиазепинам. Ведущая роль большинством исследователей отводится аммиаку.

Рис. 27. Развитие эндогенной печеночной комы.

1 – продукты расщепления пищевого белка; 2 – перенос по воротной вене; 3 – недостаточное обезвреживание.

Рис. 28. Развитие экзогенной печеночной комы.

1 – продукты расщепления пищевого белка; 2 – перенос по воротной вене; 3 – недостаточное обезвреживание; 4 – портокавальный анастомоз.

Наиболее распространены три теории развития печеночной энцефалопатии: токсическая, теория ложных нейротрансмиттеров и теория нарушения обмена γ–аминомасляной кислоты [Конн Г.О., Либертал М.М., 1983; Cinn Н.О., Bircher J., 1994; Ferenci P., 1996]. Первая из них наиболее старая в историческом плане и в то же время наиболее доказанная.

■ Токсическая. Роль основных токсинов играют аммиак и меркаптаны. Аммиак, образующийся в толстой кишке из продуктов белкового распада под действием аммониегенной микрофлоры, поступает по воротной вене в печень, где большая его часть в норме включается в орнитиновый цикл (цикл мочевины), конечным продуктом которого является мочевина. Не включившийся в цикл мочевины аммиак захватывается небольшой популяцией перивенозных гепатоцитов, в которых из различных амино– и кетокислот (глутамат, кетоглутарат и др.) и аммиака под влиянием глутаминсинтетазы образуется глутамин. Оба этих пути служат для предотвращения попадания токсичного аммиака в системный кровоток.

При печеночной энцефалопатии скорость метаболизма аммиака и других токсинов в печени значительно снижается. Кроме того, аммиак попадает в общий кровоток по портокавальным анастомозам с выключением из печеночного метаболизма.

В пользу этой гипотезы свидетельствуют повышенный уровень аммиака и меркаптанов в крови. Введение их в эксперименте может вызвать развитие комы.

Данные против: низкая корреляция уровня этих токсичных веществ в плазме с энцефалопатией; изменения электроэнцефалограммы, вызванные их введением, отличаются от таковых при печеночной энцефалопатии.

Механизм токсического действия аммиака на ЦНС до конца неясен.

Основным объектом воздействия токсинов является астроглия, ведущим механизмом – вызванная токсинами дисфункция астроцитов [Allert N. et al., 1998; Matsushita М., 1999].