Болезни печени - [35]
При асците на фоне гепаторенального синдрома показаны инфузия вазопрессина и наложение ТИПШ.
Альтернативной операцией у больных со стойким асцитом является трансплантация печени. Она должна рассматриваться в первую очередь при появлении асцита. Экстренность ее определяется развитием спонтанного бактериального перитонита. При развитии спонтанного бактериального перитонита вопрос о трансплантации печени необходимо решать в экстренном порядке.
Спонтанный бактериальный перитонит
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) рассматривается как инфицированный асцит у больных циррозом печени при отсутствии повреждения желудочно–кишечного тракта. СБП – частое и тяжелое осложнение у пациентов с циррозом печени и асцитом с плохим прогнозом, развивается преимущественно при циррозе класса С по Child–Pugh. Частота СБП у больных с циррозом и асцитом составляет от 4 до 30% [Scholmerich J., Cluck Т., 1998]. Наряду с инфекцией мочевыводящих путей и пневмонией СБП является наиболее частым инфекционным заболеванием у больных циррозом печени.
Клиническое значение определяется тем, что он склонен к рецидивам, увеличивает риск развития почечной недостаточности, плохо поддается лечению, поэтому ведет к уменьшению продолжительности жизни пациентов. Летальность при СБП – 30–50%.
Патогенез
СБП развивается вследствие инфицирования асцитической жидкости во время эпизодов транзиторной бактериемии на фоне снижения иммунитета у больных циррозом печени (дефицит комплемента, нарушение функции нейтрофилов и ретикулоэндотелиальной системы). Основным резервуаром возбудителей является толстый кишечник; способствуют инфицированию брюшины отек слизистой оболочки кишечника и повышение ее проницаемости, которые развиваются в рамках портальной гипертензии. Бактериемия развивается при транслокации кишечной микрофлоры в лимфатическую систему и затем системный кровоток. В качестве источника инфицирования принимаются во внимание также инфекция в мочевыводящих путях и легких, в маточных трубах, распространяющаяся гематогенным путем. Определенное значение имеют инвазивные диагностические и лечебные процедуры (например, склерозирование варикозных вен пищевода). Однако риск инфицирования во время парацентеза при стерильной работе исключается.
Факторами, способствующими развитию СБП, являются:
■ низкое содержание белка в асцитической жидкости (меньше 10 г/л).
■ острое кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта.
■ острая печеночная недостаточность.
■ выраженное нарушение функции печени – цирроз печени класса С.
Низкое содержание белка в асцитической жидкости свидетельствует о ее низкой резистентности и представляет основной биохимический фактор риска возникновения СБП. При низком уровне белка отмечается и более низкое содержание в асцитической жидкости IgA и IgG компонентов комплемента, а также снижение опсонирующей активности. Показано, что при концентрации белка 10 г/л риск развития СБП возрастает в 6–10 раз.
Спонтанный бактериальный перитонит в абсолютном большинстве случаев развивается под воздействием одного из возбудителей (мономикробная флора). Преобладают грамотрицательные бактерии. Наиболее часто регистрируются Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, реже – другие стрептококки, стафилококки. Хотя концентрация бактерий в асцитической жидкости при СБП низкая, содержание гранулоцитов и цитокинов (фактора некроза опухолей и интерлейкина–6) очень высокое [Navasa М. et al., 1998].
Клиническая картина СБП проявляется симптомами, свойственными перитониту, но часто характерные его признаки выражены нерезко или отсутствуют. Боль в животе наблюдается у 60–70% больных, напряжение передней брюшной стенки – у половины больных. У 10–30% пациентов течение заболеваний может быть бессимптомным.
Ряд симптомов провоцируется развитием СБП – лихорадка (60–80% больных), развитие и усугубление печеночной энцефалопатии, артериальная гипотония (10–15%), резистентность к терапии асцита, ухудшение функции почек и общего состояния, в связи с чем их нужно принимать во внимание при ухудшении состояния пациента, имеющего факторы риска СБП; необходимо оценить ситуацию и обсудить необходимость абдоминального парацентеза.
Диагностика
Диагностика СБП осуществляется на основании исследования асцитической жидкости – подсчета гранулоцитов и выявления возбудителей.
Диагностический парацентез должен выполняться у всех больных циррозом печени с асцитом, поступающих в стационар, и при появлении новых симптомов или признаков декомпенсации.
Диагноз СБП устанавливают при отсутствии очевидного внутриабдоминального источника инфекции, если результаты посева асцитической жидкости положительны и количество нейтрофилов > 250/мм>3 (250 000/мл), либо независимо от результатов посева при количестве нейтрофилов > 500 в 1 мм>3 (500 000/мл).
Культуронегативный нейтрофильный асцит диагностируют при количестве нейтрофилов > 250/мм>3 при отрицательном результате посева и отсутствии лечения антибиотиками в течение 30 предшествующих дней.
Прогноз при обеих формах практически одинаковый, лечебная тактика аналогичная.
«Все сознают, что нормальная и полезная еда есть еда с аппетитом, всякая другая еда, еда по приказу, по расчету признается уже в большей или меньшей степени злом», — писал академик И. П. Павлов. Перед вами необычная книга. Главная ее особенность состоит в том, что желудок, его заболевания, а также их профилактика и лечение рассматриваются в «контексте» всего организма, в тесной связи с образом жизни и мыслями человека. Автор обращает внимание читателей на множество «мелочей», которым мы обычно не придаем никакого значения, не замечаем их влияния на состояние желудочно-кишечного тракта и здоровье в целом. Книга — не сухое повествование о болезнях, а увлекательное путешествие в мир под названием «человеческий организм». Для широкого круга читателей.
В книге на основе обобщения литературных данных и собственных наблюдений авторов представлены выявляемые на этапе секционного исследования морфологические признаки токсического поражения. Особенностью изложения является раздельное представление морфологических признаков токсического поражения, наблюдающихся в различных органах и системах. Приведены как изменения, возникающие при действии отдельных токсикантов, так и морфологические критерии синдромов, развивающихся при экзогенных интоксикациях. Книга предназначена для врачей судебно-медицинских экспертов, патологоанатомов, клинических токсикологов, а также врачей других специальностей, сталкивающихся в практической деятельности с острыми отравлениями.
Предлагаемая читателю книга является логическим продолжением предыдущей книги автора «Основы медицинской реабилитологии», в которой было дано теоретическое обоснование необходимости формирования самостоятельной медико-биологической научной дисциплины — медицинской реабилитологии. В книге был представлен теоретический базис и фундаментальные методологические положения медицинской реабилитологии.
Столкнувшись с неизвестным вирусом, наилучшим выходом для нас является обмен информацией и совместная работа. Публикация этого справочника является одним из лучших способов отметить мужество и мудрость, проявленные нашими работниками здравоохранения за последние два месяца. Справочник доступен для всех бесплатно. Однако, ввиду ограниченного времени для его составления, в Справочнике могут быть некоторые ошибки и недоработки, поэтому ваши отзывы и рекомендации приветствуются!
Книга «Позвоночник и боль», её третье издание, исправленное, расширенное и дополненное — итог тридцатипятилетней научной и практической деятельности доктора В. А. Берсенева. Открытие доктора — консервативные (без скальпеля) методики метамерного лечения массовых заболеваний. В частности — грыж межпозвонковых дисков. Рекомендации и советы, изложенные автором простым и доходчивым языком, помогут пациенту сделать, со своей стороны, необходимые шаги навстречу выздоровлению.
Интеллектуальный бестселлер Евгения Баринова о достижениях современной судебной медицины. Что знали и о чем догадывались ученые сто лет назад? Какие открытия ждут человечество в борьбе со злом? Победят ли технологии талант? Об этом вы узнаете, совершив путешествие во времени в компании с медиками-криминалистами, которым предстоит заново расследовать преступления, описанные Конан Дойлем.