Болезни печени - [286]

В настоящее время разработана эндоскопическая ультрасонография, один из наиболее информативных эндоскопических методов в исследовании желчнопанкреатической области. Это исследование является наиболее точным методом для визуализации небольших конкрементов и желчных пробок в протоках. Однако необходимое оборудование дорогое и хрупкое, исследование занимает много времени.

Если при дуоденоскопии не выявлено дефекта, то должна быть проведена эндоскопическая РХПГ, позволяющая оценить желчные ходы и протоки поджелудочной железы:

■ стеноз общего желчного протока

■ камни общего желчного протока

■ рак поджелудочной железы.

При наличии обоснованного подозрения на рак поджелудочной железы проводят компьютерную томографию с контрастным усилением, магнитно–резонансную томографию. Селективная ангиография в ряде случаев применяется для уточнения объема оперативного пособия при раке поджелудочной железы. При неудавшейся РХПГ для уточнения причин обструкции может быть проведена чрескожная гепатохолангиография.

Лапароскопию при необходимости с прицельной биопсией печени применяют, если перечисленные диагностические мероприятия оказались недостаточными для определенного диагноза.

Принципы дифференциальной диагностики при желтухах представлены на схеме 9.

Схема 9. Программа дифференциально–диагностического обследования больных при желтухе　.

Глава 38. Трансплантация печени

Ортотопическая трансплантация печени за последние 30 лет получила признание как эффективный метод лечения неизлечимых заболеваний печени. Возможность трансплантации печени обеспечила радикальное излечение не только цирроза печени различной этиологии, но и врожденных нарушений метаболизма, билиарной атрезии, а также ряда онкологических заболеваний печени.

Первые экспериментальные исследования по трансплантации печени связаны с гетеротопической пересадкой. Приоритет принадлежит С.S.Welch и соавт. (1955), которые в 50–е годы провели первую гетеротопическую пересадку печени, при этом собственные печени животных–реципиентов оставались на месте. Такие пересаженные печени рассматривались как добавочные трансплантаты печени. Позднее F.D.Moore и соавт. (1959), T.E.Starzl и соавт. (1959) провели исследования, в которых печень собак–реципиентов была удалена и замещена донорской печенью. Эти пересаженные новые ткани известны как ортотопические трансплантаты печени.

О первой удачной ортотопической трансплантации печени у человека было сообщено группой T.E.Starzl в 1963 г. Первая гетеротопическая пересадка у человека осуществлена К.В. Absolon и соавт. в 1965 г. Наибольшим опытом ортотопических трансплантаций печени располагают T.E.Starzl и соавт. в США и R.V.Caine, R.Williams и соавт. в Великобритании.

В настоящее время ортотопическая трансплантация из исключительной, почти экспериментальной операции превратилась в признанный метод лечения многих диффузных и очаговых заболеваний печени. В конце 90–х годов в мире (США, Канада, Франция, Германия, Великобритания, Бельгия, Швеция, Испания, Австралия и др.) насчитывается более 155 центров, в которых производят трансплантацию печени. В зарубежных клиниках накоплен опыт выполнения более 30 000 подобных операций. К 1993 г. в США было выполнено 3407 трансплантаций [Stieber А.С. et al., 1996]. В 1993 г. в США в лист ожидания трансплантации было включено 5375 новых больных.

Появление в клинической практике в начале 80–х годов циклоспорина А значительно облегчило проведение иммуносупрессии и обеспечило стабильно хорошие результаты пересадки печени.

В то время как в зарубежных клиниках накапливался опыт выполнения операций, в нашей стране разработка проблемы носила экспериментальный характер. Наибольшим опытом ортотопической и гетеротопической трансплантации в эксперименте располагали В.И.Шумаков, Э.И.Гальперин и сотр. (1972–1981). В конце 70–х годов ими были предприняты попытки трансплантации печени в клинической практике. Работа была приостановлена из–за отсутствия соответствующего законодательства, регламентирующего получение донорских органов, и скудного государственного финансирования здравоохранения.

В России разрешение проблемы получения донорских органов в условиях смерти мозга позволило лишь в конце 80–х годов вернуться к проблеме трансплантации. Первая в России ортотопическая пересадка печени у человека была осуществлена в Российском научном центре хирургии (РАМН) в 1990 г. А.К.Ерамишанцевым и группой хирургов.

По данным С.В.Готье (2001), к декабрю 1999 г. РНХЦ РАМН располагал опытом 37 ортотопических трансплантаций печени (ОТТП) у больных в возрасте от 1,5 до 54 лет. Как и во всем мире среди показаний к ОТТП доминируют циррозы печени различной этиологии в терминальной стадии. Для объективной оценки результаты выполненных операций разделяются автором на 2 хронологические серии: февраль 1990 г. – март 1994 г. – 14 операций и апрель 1994 г. – декабрь 1999 г. – 23 операции. Сравнение этих серий свидетельствует, что накопление знаний и практического опыта отразилось на результатах этих сложнейших операций у больных с исходно очень тяжелым течением заболевания.