Болезни печени - [282]

Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности глюкозо–6–фосфатдегидрогеназы в эритроцитах, как правило, не проявляется клинически без специальной провокации кризов. Гемолитические кризы возникают при приеме хинина, акрихина, примахина, сульфаниламидов, нитрофуранов, 5–НОК, тубазида, фтивазида, ПАСК, антипирина, викасола, реже ацетилсалициловой кислоты, амидопирина. Побочное действие лекарства начинается на 4–5–й день после начала его приема. Большая доза приводит к более быстрому развитию гемолитического криза. Обычно он сопровождается желтухой, лихорадкой, выделением мочи черного или бурого цвета, изредка развивается почечная недостаточность. Диагностика основывается на выявлении связи внутрисосудистого гемолиза с приемом медикаментов, указании на семейный характер заболевания (преимущественно у братьев больного), дефиците активности глюкозо–6–фосфатдегидрогеназы в эритроцитах.

Таблица 34. Дифференциальная диагностика желтух.

Показатель	Надпеченочная		Печеночная		Подпеченочная
	гемолитическая	шунт–билирубинемия	печеночно-клеточная	внутрипеченочный холестаз	камни общего желчного и печеночного протоков	рак общего желчного протока	рак поджелудочной железы, дуоденального сосочка	сдавление желчных протоков опухолью извне
Возраст	Любой, чаще молодой	Любой	Любой	Любой	Преимущественно средний	Преимущественно средний и пожилой		Любой
Анамнестические особенности	Отсутствуют		Прием лекарств и их непереносимость. Контакт с больными острым вирусным гепатитом		Недавняя операция на желчном пузыре и желчевыводящих путях			Удаление опухоли в сроки от 6 мес до 2–3 лет
Боль	Отсутствует		Незначительная, иногда в остром периоде выраженная		Интенсивная коликообразная	Выраженная неопределенного характера		Чаще отсутствует
Лихорадка	Отсутствует		Может быть в острой стадии вирусного, алкогольного, лекарственного гепатита		Часто, кратковременная, 1–2 дня	Рецидивирующая		Чаще отсутствует
Продромальный период	Отсутствует		При острой форме могут быть боль, слабость		Отсутствует	Боль часто предшествует желтухе		Отсутствует
Кожный зуд	Отсутствует		Отсутствует	Выраженный	Часто интенсивный	Часто перемежающийся		Часто умеренный
Печень	Нормальных размеров или незначительно увеличена		Всегда увеличена, различных размеров и плотности		Чаще не увеличена, иногда увеличена, резко болезненна	Чаще не увеличена		Чаще увеличена, иногда болезненна
Селезенка	Увеличена	Не увеличена	Часто увеличена	Может быть увеличена	Не увеличена	Не увеличена	Иногда (редко) увеличена	Иногда увеличена
Билирубинурия	Отсутствует		Имеется, иногда отсутствует	Имеется	Имеется	Перемежающаяся		Имеется
Уробилиногенурия	Отсутствует или незначительная	Отсутствует	Имеется	Может отсутствовать	Часто отсутствует	Отсутствует	Перемежающаяся	Часто отсутствует
Содержание пигмента в кале	Резко повышено		Нормальное	Понижено или отсутствует	Нормальное или отсутствует	Отсутствует	Нормальное, временами отсутствует	Часто отсутствует
Билирубинемия	Незначительная (повышение не более чем в 3–5 раз), непрямая		Различной степени, преимущественно прямая	Различной степени, прямая и непрямая	Значительное повышение, чаще в пределах 10–кратного	Часто значительное повышение (более чем в 20 раз)	Перемежающаяся (периодическое повышение более чем в 20 раз)
Содержание холестерина	Нормальное		Нормальное или пониженное	Нормальное или повышенное	Нормальное или повышенное		Часто нормальное	Часто повышенное
Активность щелочной фосфатазы	Соответствует норме		Нормальная или нерезко повышена	Резко повышена	Повышена	Резко повышена	Резко повышена	Повышена
Показатели тимоловой пробы	Нормальные		Повышенные	Часто нормальные	В ранних стадиях до 1–1,5 мес – нормальные, позже повышены
Активность аминотрансфераз	Соответствует норме		Повышена	Часто повышена, иногда нормальная	Часто повышена	Часто нормальная, может быть повышена
Проба с парентеральным введением витамина К			Отрицательная				Положительная
Реакция на кортикостероиды	–	–	Положительная		Отрицательная		Отрицательная
Метод «выбора» для диагностики	Продолжительность жизни эритроцитов 51Cr	Пункция печени	Пункция печени	Обнаружение митохондриальных антител	Чрескожная холангиография, РХПГ		Дуоденоскопия, МРТ, КТ, РХПГ	Лапароскопия, КТ

Другие формы ферментопатических гемолитических желтух обусловлены недостатком глутатионредуктазы, дифосфоглицеромутазы, пируваткиназы, глюкозофосфатизомеразы, фосфофруктокиназы и др. Недостаток ферментов блокирует процесс гликолиза эритроцитов, приводя к преждевременному их разрушению, изменению формы и величины, но без выраженного микросфероцитоза.

Гемоглобинопатии – заболевания, в основе которых лежит нарушение структуры белковой части гемоглобина – глобина. Гемоглобинопатии включают в себя гемоглобинозы и талассемии. Гемоглобинозы связаны с присутствием аномальных гемоглобинов вследствие изменения в последовательности одной или нескольких аминокислот в первичной структуре α– или β– (или α– и β–)–полипептидных цепей. Это приводит к изменению функции гемоглобина. Гемоглобинозы с аномальными гемоглобинами HbS, HbC, HbE, HbD широко распространены в Африке, Южной Азии, Средиземноморских странах, гемоглобинозы встречаются в республиках Закавказья.

Гемоглобиноз S (дрепаноцитоз) сопровождается клинической картиной тяжелой серповидно–клеточной анемии у гомозиготов, эритроциты которых содержат 75–100% HbS. Болезнь проявляется в первый год жизни гемолитической желтухой с выраженной анемией, остеопорозом, деформацией костей, образованием камней в желчных путях. Болезнь протекает в виде кризов, во время которых наряду с анемией, гепатолиенальным синдромом обнаруживают тромбозы мезентериальных и мозговых сосудов.