Болезни печени - [280]

получаемого при вычитании концентрации альбумина асцитической жидкости из концентрации альбумина сыворотки крови. Показатели градиента выше или равные 11 г/л указывают с точностью до 95% на портальную гипертензию как причину асцита. Показатель градиента альбумина ниже 11 г/л может быть связан с опухолью, туберкулезом, панкреатитом. В этих случаях асцитическая жидкость должна быть дополнительно исследована на амилазу, наличие микобактерий. Высокое содержание гликозаминогликанов характерно для мезотелиомы.

Исследование асцитической жидкости

Неинфицированная асцитическая жидкость при циррозе печени является стерильным транссудатом с относительной плотностью ниже 1015, низким содержанием белка (менее 20–30 г/л). Число лейкоцитов менее 250 в 1 мм³, из них около 27% – палочкоядерные нейтрофилы.

Важным показанием к исследованию перитонеальной жидкости служит появление признаков спонтанного или обусловленного парацентезами перитонита:

■ болей

■ лихорадки

■ напряжения живота

■ ослабления кишечных шумов.

В этих случаях число лейкоцитов превышает 500 в 1 мкл; исследование культуры бактерий позволяет подобрать целесообразную антибактериальную терапию.

Перитонеальная жидкость типа экссудата наблюдается при раковом, туберкулезном, панкреатическом и микседематозном асците.

Туберкулезный асцит–перитонит характеризуется высоким содержанием белка и лимфоцитозом в перитонеальной жидкости. При лапароскопии выявляют массивные фибринозные наложения в сочетании со специфическими грануляциями на поверхности брюшины.

При раковом асците наряду с большим количеством белка в перитонеальной жидкости отмечается лейкоцитоз (свыше 300 мм³), а при биохимическом исследовании – высокая активность ЛДГ.

При геморрагическом асците число эритроцитов в асцитической жидкости превышает 1,3•10⁴/мкл.

Геморрагическая жидкость чаще всего указывает на опухолевый процесс, часто цирроз–рак печени; может также наблюдаться при туберкулезе, панкреатите, тромбозе печеночных вен и травматическом асците. В 2–3% случаев она выявляется у больных циррозом печени. Геморрагический асцит у больных циррозом свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, указывая на возможность развития энцефалопатии и гепаторенального синдрома.

Хилезный асцит, когда в перитонеальной жидкости в большом количестве содержатся хиломикроны и нейтральный жир, необходимо отграничить от псевдохилезного. Последний имеет мутную окраску за счет обломков клеток. Хилезный асцит наблюдается при мезотелиоме, метастатическом раке, туберкулезе брюшины, циррозе печени, болезни Уиппла и болезни α–цепей. Хилезный асцит, сочетающийся с хилезным плевритом, выявляют при лимфангиолейомиоматозе. Для постановки достоверного диагноза необходима лимфангиография.

Наиболее информативным методом при диагностике асцита неясного происхождения является лапароскопия с прицельной биопсией брюшины и печени. Биохимическое и цитологическое исследование асцитической жидкости имеет ограниченное значение для диагностики.

Асцит может быть единственным симптомом болезни.

Дифференциальную диагностику в этих случаях проводят между следующими заболеваниями:

■ туберкулезный перитонит

■ мезотелиома

■ карциноматоз брюшины.

■ синдром Мейгса (опухоль или киста яичников).

■ киста поджелудочной железы.

Туберкулезный перитонит сопровождается асцитом у 80–100% всех наблюдаемых больных, в большинстве случаев отмечаются также мигрирующие боли в животе, вздутие. Частыми сопутствующими симптомами являются лихорадка, анемия. У ряда больных выявляются заметное похудание, диарея. Реакция Манту дает положительные результаты в 65–100% случаев. Характерной особенностью асцита при злокачественных новообразованиях является неэффективность ограничения соли и диуретической терапии. Синдром Мейгса, развивающийся в результате доброкачественной опухоли яичников, сопровождается плевральным выпотом. У больных с кистой поджелудочной железы развитию асцита могут предшествовать длительное злоупотребление алкоголем или травмы брюшной полости.

Программа обследования больных с асцитом

В программе обследования больных с асцитом (табл. 33) важное место занимают лапароскопия (перитонеоскопия) и биопсия брюшины, которые позволяют установить диагноз в большинстве случаев. Если тщательное лапароскопическое обследование брюшной полости невозможно из–за спаек, больших опухолей, недостаточного пневмоперитонеума, то используют лапаротомию.

Таблица 33. Дифференциальная диагностика при асците

Клинико–лабораторный симптомокомллекс, позволяющий сформулировать предположительный диагноз	Данные специального обследования, подтверждающие предположительный диагноз
Асцит, возникающий одновременно с печеночно–клеточной недостаточностью; часто выявляется увеличение печени и селезенки – цирроз печени	Ультразвуковое исследование Сканирование печени с 99mТс Данные лапароскопии
Упорный, не поддающийся воздействию диуретиков асцит на фоне резкого похудания, болей в области печени, быстро увеличивающихся размеров печени – рак печени	Сканирование печени с 99mТс, реакция на α–фетопротеин Компьютерная томография Данные лапароскопии