Болезни печени - [263]
Гемолитическая желтуха встречается редко. Внезапное появление желтухи с непрямым билирубином характерно для инфарктов легкого, селезенки или почек, которые без сердечной недостаточности не вызывают желтухи. Это связано с тем, что в очаге инфаркта создается дополнительное депо гемоглобина, а из него образуется билирубин. Избыток пигмента не могут связывать измененные клетки печени. Застой в легких также ведет к повышенному гемолизу и увеличению непрямой фракции билирубина.
При исследовании функционального состояния печени наиболее выраженные изменения выявляют при бромсульфалеиновой пробе, а также исследовании кровотока и поглотительно–экскреторной фракции печени с >131I. В ряде случаев отмечают умеренную гипоальбуминемию, снижение протромбинового индекса, нерезкое повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови.
В 1/3 случаев застойной сердечной недостаточности выявляют повышение активности ферментов холестаза, прежде всего γ–глутамилтранспептидазы, концентрации желчных кислот. Имеющийся застой желчи и повышенная ее литогенность приводят к отчетливому учащению холелитиаза в этой группе больных (в 2–2.5 раза по сравнению с популяцией).
Недостаточная перфузия печени
Как функциональные, так и морфологические нарушения печени могут возникать при уменьшении артериального кровоснабжения.
Причиной таких нарушений могут быть острая левожелудочковая недостаточность или длительный коллапс, их обозначают как ишемический гепатит. В качестве этиологических факторов следует выделить острый инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком, аритмогенные коллапсы, постреанимационные состояния, септический, гиповолемический шок. В редких случаях симптомы ишемического гепатита могут наблюдаться у больных, принимающих вазоактивные препараты, например высокие дозы эрготамина [Gitlin N., Seriok М., 1992].
При уменьшении перфузионного давления в печени достаточное кислородное насыщение крови наблюдается только в перипортальных зонах и быстро падает при приближении к центральной части дольки, которая наиболее чувствительна к метаболическим повреждениям. Выраженная гипоксия центролобулярных печеночных клеток приводит к развитию некроза 3–й зоны печеночного ацинуса и в ряде случаев инфаркта.
Прямое повреждение печени при острых расстройствах кровообращения у больных инфарктом миокарда описано В.И. Воробьевым, Л.И. Котельницкой.
Ряд авторов наблюдали массивные центролобулярные некрозы печени у больных, умерших от недостаточности кровообращения.
В клинической картине наиболее важными являются желтуха и высокий уровень аминотрансфераз (обычно 5–30–кратное повышение; оно может достигать 200 норм), что нередко трактуется как ОВГ.
Возможно развитие интенсивной желтухи, а в последующем печеночной энцефалопатии вследствие падения АД и циркуляторной гипоксии печени у больных инфарктом миокарда.
О. Nouel и соавт. (1980) описали развитие острой печеночной недостаточности у больных с преходящими эпизодами острой сердечной недостаточности на фоне хронического застоя в печени. Желтуха и печеночная энцефалопатия развились через 1–3 дня после эпизодов острой недостаточности кровообращения, когда показатели гемодинамики уже вернулись к норме. У всех больных был массивный центролобулярный некроз без воспалительно–клеточной инфильтрации.
Кардиальный цирроз печени
По данным разных авторов, частота развития цирроза у больных с застойной печенью колеблется от 0,7 до 6,9% [Бондарь З.А., 1970; Sherlock S., 1985]. Наиболее часто он выявляется на фоне длительного застоя в печени при недостаточности трехстворчатого клапана или констриктивном перикардите.
Однако цирроз печени нельзя считать обычным следствием сердечной недостаточности. Ряд авторов предлагают термин «циррозы печени при заболеваниях сердца, протекающих с недостаточностью кровообращения», подчеркивая при этом многофакторный генез заболевания.
Кроме хронического застоя, можно отметить недостаточную перфузию с образованием центролобулярных некрозов в печени, длительную лекарственную терапию, белково–витаминную недостаточность.
Ультразвуковое исследование выявляет наряду с характерными признаками портальной гипертензии расширение просвета нижней полой вены.
При морфологическом исследовании, кроме изменений, свойственных застою, выявляют перипортальный фиброз, узлы–регенераты, перестройку дольковой архитектоники.
Клиническая картина кардиального цирроза не имеет характерных признаков. На первом плане – нарастающая сердечная недостаточность, застойная печень, которая становится все более плотной, часто с острым и неровным краем; иногда увеличивается селезенка. Характерно повышение венозного давления. Асцит развивается после длительного периода отеков и обычно рефрактерен к дигиталисно–диуретической терапии. Другие признаки портальной гипертензии наблюдаются на поздней стадии болезни.
Кардиальный цирроз печени возникает на дистрофической стадии сердечной недостаточности, когда выражены исхудание (до кахексии), астения, анорексия, потемнение кожных покровов, выпадение волос, ломкость ногтей.
При функциональном исследовании печени выявляют незначительную гипербилирубинемию, гипоальбуминемию, гипопротромбинемию, умеренное повышение уровня γ–глобулинов, снижение активности холинэстеразы, повышение содержания аминотрансфераз и γ–глутамилтранспептидазы. Кардиальный цирроз протекает латентно, без выраженных обострений.
Книга рассказывает о сенсационном разоблачение журналистом Sunday Times Брайном Диром бывшего британского врача Эндрю Джереми Уэйкфилда, получившего известность после сфальсифицированного исследования 1998 года, в котором ложно утверждалось о связи между вакциной против кори, эпидемического паротита и краснухи (MMR) и аутизмом, а также за его последующую.
«Все «очкарики» – хронические больные, страдающие самыми разными недугами, а не только заболеваниями глаз» – убежден автор этой книги профессор-офтальмолог Олег Павлович Панков. Причина в том, что организм этих людей хронически недополучает ультрафиолет. Ведь только 20 % ультрафиолета человек получает через кожу, основные же 80 % воспринимаются через глаза. А глаза «очкариков» все время закрыты от солнца линзами. Кроме того больные глаза просто не в состоянии воспринимать ультрафиолет в необходимых количествах.
Не надо лечиться «на всякий случай» и попадать на удочку популярных медицинских мифов. В этом уверена Мария Евдокимова, потомственный врач, соучредитель первого в России медицинского центра, работающего по принципам доказательной медицины. Она развенчивает модные сегодня представления о том, как сохранить здоровье. Стоит ли верить всему, что пишут в интернете? Полагаться ли на Инста-докторов и как найти на самом деле знающего врача? К чему может привести бездумное применение витаминных добавок? Так ли страшен глютен, как им пугают? Можно ли пить молоко взрослым? Все о том, как без вреда сделать так, чтобы жить долго и отлично себя чувствовать, — профессионально, популярно, легко.
Наше тело — удивительная и сложная машина, все части которой работают слаженно, взаимодействуют с окружающей средой и даже учатся у нее.Эта книга подробно рассказывает об устройстве и работе тела, помогая понять, как развивались наши знания о нем. Она дает представление обо всех системах организма, объясняет медицинскую терминологию и отвечает на важнейшие вопросы. Дочитав до конца, вы заглянете не только в прошлое, настоящее и будущее, но и внутрь себя.
Чабрец, тимьян, богородская трава. Издавна люди знали о поистине чудодейственных свойствах этого растения. С его помощью отгоняли злых духов, его цветами украшали иконы, им лечили множество болезней. Пришла пора вспомнить секреты древних знахарей. Если вы готовы принять помощь природы, эта книга для вас: чабрец излечит простуду и бронхит, утолит боль при радикулите и невралгии.
«Все сознают, что нормальная и полезная еда есть еда с аппетитом, всякая другая еда, еда по приказу, по расчету признается уже в большей или меньшей степени злом», — писал академик И. П. Павлов. Перед вами необычная книга. Главная ее особенность состоит в том, что желудок, его заболевания, а также их профилактика и лечение рассматриваются в «контексте» всего организма, в тесной связи с образом жизни и мыслями человека. Автор обращает внимание читателей на множество «мелочей», которым мы обычно не придаем никакого значения, не замечаем их влияния на состояние желудочно-кишечного тракта и здоровье в целом. Книга — не сухое повествование о болезнях, а увлекательное путешествие в мир под названием «человеческий организм». Для широкого круга читателей.