Болезни печени - [21]

Холестаз

Нарушения синтеза, секреции или оттока желчи обозначаются термином «холестаз». Холестаз не является аналогом желтухи, так как при диссоциированном холестазе выделение билирубина может не нарушаться.

Под холестазом понимают недостаточное выделение всех или основных компонентов желчи. Синдром холестаза наблюдается при многих гепатобилиарных заболеваниях. Вместе с тем функциональные и морфологические изменения, характерные для холестаза, могут иметь место при поражении других органов.

Формы холестаза:

■ парциальный холестаз характеризуется уменьшением объема секретируемой желчи.

■ диссоциированный холестаз связан с задержкой только отдельных компонентов желчи. Например, при синдроме Дабина–Джонсона задерживается только конъюгированный билирубин. На ранних стадиях первичного билиарного цирроза в сыворотке крови повышается содержание только желчных кислот и щелочной фосфатазы, в то время как уровень билирубина, холестерина, фосфолипидов еще остается в норме.

■ тотальный холестаз обусловлен нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

Традиционно по этиологическому принципу холестаз подразделяется на внутрипеченочный и внепеченочный.

Внепеченочный холестаз связан с нарушением оттока желчи, вызванным механическими факторами. Препятствие оттоку желчи находится в области крупных внутри– и(или) внепеченочных желчных ходов и может быть установлено с помощью эндоскопической ультрасонографии, чреспеченочной и ретроградной холангиографии, компьютерной и магнитно–резонансной томографии.

Рис. 15. Скопление желчного пигмента в печеночных клетках, желчные «тромбы» в желчных капиллярах.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 1000.

Внутрипеченочный холестаз в зависимости от уровня повреждения может быть классифицирован на внутридольковый (печеночно–канальцевый) и междольковый (протоковый).

Холестаз имеет функциональные, клинические, лабораторные и гистологические критерии.

Клинические критерии являются общими для всех форм холестаза и включают потемнение мочи, посветление кала, зуд кожи и желтуху.

Биохимические критерии синдрома холестаза связаны с накоплением в сыворотке крови веществ, обычно экстрагируемых с желчью: билирубин (прямая фракция), желчные кислоты, индикаторные ферменты холестаза – щелочная фосфатаза, γ–глутамилтранспептидаза, 5–нуклеотидаза, лейцинаминопептидаза (см. главу 3). Трансаминазы сыворотки могут быть нормальными, умеренно или значительно повышенными.

Гистологические критерии. Разграничение внутри– и внепеченочного холестаза не всегда возможно при гистологическом исследовании. Гистологическим проявлением холестаза служит накопление желчных пигментов в гепатоцитах и(или) желчных тромбов в канальцах (рис. 15). Холестаз отчетливо выявляется при гистохимических реакциях на щелочную и кислую фосфатазу (рис. 16).

Рис. 16. Повышение активности щелочной фосфатазы в стенках синусоидов при холестазе (в печеночных дольках).

Реакция Гомори. Ув. 100.

Приблизительно у половины больных с лекарственным холестазом в портальных трактах обнаруживают эозинофилы.

При хроническом холестазе каналикулярная аккумуляция желчи в основном пер и портальная. Деструкция и исчезновение желчных протоков являются характерными для некоторых хронических холестатических заболеваний, таких как первичный билиарный цирроз.

Локализация гепатобилиарного поражения при внутрипеченочной холестазе представлена на рис. 17.

Внутридольковый холестаз вызывается недостаточной секрецией желчи клетками печени и желчными канальцами из–за повреждений клеточных органелл.

Междольковый холестаз связан с деструкцией и сокращением малых междольковых желчных протоков – дуктул, дукт.

Внутридольковый холестаз может наблюдаться при всех заболеваниях, связанных с повреждением клеток печени: гепатитах (лекарственных, токсических, вирусных, алкогольных), рецидивирующем холестазе беременных, наследственных и метаболических заболеваниях с дефектами клеточных органелл и ферментных систем, которые ведают образованием и транспортом субстанций желчи.

Рис. 17. Локализация гепатобилиарного поражения при внутрипеченочной холестазе.

Междольковый холестаз наблюдается при обструктивно–воспалительном процессе в портальных полях: гранулематозах, инфильтративно–воспалительных или неопластических процессах в портальных полях с деструкцией дуктул (первичный билиарный цирроз, болезнь Кароли, саркоидоз, туберкулез, лимфогранулематоз и др.).

Причиной междолькового холестаза могут быть врожденные заболевания: детская обструктивная холангиопатия, кистозный фиброз, α₁–антитрипсиновая недостаточность и др.

В патогенезе холестаза важную роль играет снижение текучести мембран гепатоцитов. Сниженная мембранная текучесть и аналогично сниженная капиллярная проницаемость обычно связаны с повышением содержания холестерина; они выявляются при некоторых формах холестаза, например лекарственном (эстрогены, анаболические стероиды). Кроме соотношения фосфолипиды/холестерин, текучесть мембраны в значительной степени определяется ее динамическими характеристиками.

При внутрипеченочной холестазе снижение текучести мембраны ведет к уменьшению активности Na